Сравнение кардиоверсии и контроля частоты ритма при фибрилляции предсердий

02 Марта в 10:25 721 0


В нескольких рандомизированных проспективных исследованиях напрямую сравнивались стратегии поддержания ритма и контроля частоты ритма (табл. 1). Наиболее важными исследованиями были AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow up Investigation of Rhythm Management / Наблюдение при поддержании ритма при фибрилляции предсердий), исследование RACE (RAte Control versus Electrical Cardioversion / Контроль частоты ритма против электрической кардиоверсии), AF-CHF (Atrial Fibrillation Congestive Heart Failure / Фибрилляция предсердий при застойной сердечной недостаточности). 

Также проведена целая серия пилотных исследований, среди которых следует отметить: PIAF (Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation / (Фармакологическое вмешательство при фибрилляции предсердий), STAF (Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation / Стратегии лечения фибрилляции предсердий) и HOT-CAF (How to Treat Chronic Atrial Fibrillation / Как лечить хроническую фибрилляцию предсердий). 

В сущности, все исследования показали, что первичный подход к контролю частоты ритма был не хуже, чем стратегия поддержания синусового ритма. Метаанализ не выявил значимого различия в смертности между двумя стратегиями. 

Таблица 1
Исследования контроля частоты ритма против поддержания синусового ритма при фибрилляции предсердий 

Иссле-
дова-
ние
PIAFPIAFHOT-
CAF
RACEAF-
CHF
Мета-
анализ
Кол-во паци-
ентов
25220020552213765239
Наблю-
дение,
год
11,61,72,33,1-
Первич-
ная
конеч-
ная
точка
Умень-
шение
выра-
женности клини-
ческих
прояв-
лений
Соче-
тание
СВП,
сер-
дечно-сосу-
дис-
тые
собы-
тия,
СЛР,
TE
Соче-
тание
СВП,
тромбо-
эмболии,
крово-
течение
Соче-
тание
ССС,
госпи-
тализа-
ций по
поводу
ССЗ,
тромбо-
эмболии, крово-
течения, электро-
кардио-стиму-
ляции, побочных эффектов ААП
Сердеч-
но-
сосу-
дистая
смерт-
ность
-
Разница при
первич-
ной
конеч-
ной
точке
Симпто-
матика
улуч-
шилась
у
пациентов
с 70 КР против
76 КЧ (p=0,317)
5,54%/
год
против 6,09%/
год
КР
против
КЧ
(p=0,99)
Нет
разли-
чий
(отно-
шение
шансов
1,98,
95% ДИ,
0,28-22,3;
p >0,71)
22,6%
против
17,2%
КР
против
КЧ
(отно-
шение
рисков,
0,73;
90%
ДИ,
0,53-1,01; p=0,11)
27%
против
25%
КР
против
КЧ
(отно-
шение
рисков,
1,06;
95% ДИ,
0,86-1,3;
p=0,59)
-
Леталь-
ность
Не
опреде-
лена
2,5%/
год
против 4,9%/
год
КР
против
КЧ
3 (2,9%)
против
1 (1%)
КР
против
КЧ
6,8%
против
7%
КР
против
КЧ
(для
ССС)
32%
против
33%
КР
против
КЧ
(p=0,68)
14,6% против
13%
КР
против
КЧ
(отно-
шение шансов
0,87;
95%
ДИ,
0,74-
1,02;
p=0,09)
Тромбо-эмболи-ческие собы-
тия
Не
опреде-
лены
3,1%/
год
против 0,6%/
год
КР
против
КЧ
3 (2,9%)
против
1 (1%)
КР
против
КЧ
7,9%
против
5,5%
КР
против
КЧ
3%
против
4%
КР
против
КЧ
(p=0,32)
3.9%
против
3,5%
КР
против
КЧ
(отно-
шение шансов 0,50;
95% ДИ,
0,14-1,83;
p=0,3)
СННе
опреде-
лена
Улуч-
шение:
16
против
26;
ухуд-
шение:
39
против
29 КЧ против
КР (p=0,18)
Нет
разли-
чия
4,5%
против
3,5%
КЧ
против
КР
28%
против
31%
КЧ
против
КР
(p=0,17)
-
Госпита-лизации69%
против
24%
КР
против
КЧ (p=
0,001)*
54% против 26%
КР
против КЧ
(p ‹
0,001)
1,03
против
0,05 на
паци-
ента
КР
против
КЧ
(p ‹
0,001)
Больше
при КР
(для
КПТ)
В
течение
первого
года,
46%
против
39%
КР
против
КЧ
(p=
0,0063)
-
Качес-
тво жизни
Нет
разли-
чий
Нет
разли-
чий
Не
опре-
делена,
но
лучше функци-
ональная способ-
ность
при КР
Нет
разли-
чий
Еще
нет
данных
-
Другие наход-
ки
Лучше
толе-
рантность
к физи-
ческой
нагрузке,
но и
больше
побоч-
ных
эффектов
при
ААП
при КР
(25%
против 14%; p=
0,036)
18 из
19
достиг-
ли
конеч-
ной
точки, когда у паци-
ентов была ФП
При КР
лучше
толе-
рантность
к физи-
ческой нагрузке
(p ‹0,001), меньше размеры
ЛП и
ЛЖ,
лучше систо-
лическая функция ЛЖ
При
анализе лечения: больше
ССЗ
при
КР;
меньше размеры
ЛП и ЛЖ, лучше систо-
лическая функция при КР
При
анализе
лечения:
нет
лучшей
выжи-
ваемости
при
поддер-
жании
синусового
ритма
(отно-
шение
рисков, 1,11;
95% ДИ,
0,78-1,58;
p=0,568)
-

Примечания: * - включая кардиоверсию; † - представлено как побочный эффект; ‡ - анализ летальности: AFFIRM, HOT CAFÉ, PIAF, RACE, STAF. 

Метаанализ ишемического инсульта: AFFIRM, HOT CAFÉ, STAF. 

Обозначения: ААП - антиаритмические препараты; СВП - смертность от всех причин; AF-CHF - Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure (ФП и ХСН; AFFIRM - Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (Наблюдение за тактикой контроля ритма при ФП); СЛР - сердечно-легочная реанимация; ССС - сердечно-сосудистая смерть; КПТ - кардиоверсия постоянным током; HOT CAFÉ - How to Treat Chronic Atrial Fibrillation (Как лечить ФП); PIAF - Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (Фармакологическое лечение ФП); RACE - Rate Control versus Electrical Cardioversion (Контроль частоты против электрической кардиоверсии); КЧ - стратегия контроля частоты ритма; КР - стратегия контроля ритма (поддержания синусового ритма); STAF - Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (Стратегии лечения ФП). 

В исследовании AF-CHF сравнивались стратегии контроля частоты ритма и поддержания синусового ритма у пациентов с ФВ ЛЖ ≤35% и СН II-IV ФК по NYHA (рис. 1). Исследование показало отсутствие преимущества от стратегии поддержания синусового ритма (в основном с использованием амиодарона) на фоне оптимальной терапии в отношении сердечно-сосудистой смертности (первичный исход), а также вторичных исходов (общая смертность, ухудшение СН, инсульт и госпитализация). Сердечно-сосудистая смертность была отмечена в 26,7% среди пациентов группы поддержания синусового ритма и в 25,2% в группе контроля частоты ритма.

Летальность от всех причин при тактике контроля частоты ритма и тактике контроля ритма - часть исследования AFFIRM (А). Смертность от сердечно-сосудистого заболевания при тактике контроля частоты ритма и тактике контроля ритма - часть исследования AF-CHF (Б). В исследовании AFFIRM больше летальных исходов было в группе контроля ритма (356/2027, т.е. 26,9%), чем в группе контроля частоты (310/2027, т.е. 25,9%), но разница статистически недостоверна. В исследовании AF-CHF 182 из 682 пациентов (27%) в группе контроля ритма умерли от сердечно-сосудистых причин в сравнении с 175 из 694 пациентов (25%) в группе контроля частоты ритма. AFFIRM - Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (Исследование результатов поддержания ритма при ФП). AF-CHF - Atrial Fibrillation in Congestive Heart Failure (ФП и ХСН). Источники (с разрешения): Wyse D.G., Waldo A.L., DiMarco J.P. et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 347. - P. 1825-1833 и Roy D, Talajic M, Nattel S. et al. for the Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Investigators. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 358. - P. 2667-2677.
Рис. 1. Летальность от всех причин при тактике контроля частоты ритма и тактике контроля ритма - часть исследования AFFIRM (А). 
Смертность от сердечно-сосудистого заболевания при тактике контроля частоты ритма и тактике контроля ритма - часть исследования AF-CHF (Б). В исследовании AFFIRM больше летальных исходов было в группе контроля ритма (356/2027, т.е. 26,9%), чем в группе контроля частоты (310/2027, т.е. 25,9%), но разница статистически недостоверна. В исследовании AF-CHF 182 из 682 пациентов (27%) в группе контроля ритма умерли от сердечно-сосудистых причин в сравнении с 175 из 694 пациентов (25%) в группе контроля частоты ритма. AFFIRM - Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (Исследование результатов поддержания ритма при ФП). AF-CHF - Atrial Fibrillation in Congestive Heart Failure (ФП и ХСН). 
Источники (с разрешения): Wyse D.G., Waldo A.L., DiMarco J.P. et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 347. - P. 1825-1833 и Roy D, Talajic M, Nattel S. et al. for the Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Investigators. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 358. - P. 2667-2677.

A. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Irena Savelieva и Sabine Ernst
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия