Результаты хирургического лечения митральной недостаточности

20 Февраля в 11:06 733 0


Первичная митральная недостаточность

Несмотря на отсутствие рандомизированных сравнительных исследований результатов замены и восстановления клапана и возможное существование связанных с этим ошибочных представлений, общепринято, что восстановление клапана - оптимальный метод хирургического лечения пациентов с выраженной митральной недостаточностью. По сравнению с заменой клапана при проведении оперативного восстановления последнего отмечают более низкую периоперационную летальность (1-3% против 3-6% при замене), лучшее сохранение функции ЛЖ в послеоперационном периоде, меньшую частоту развития осложнений и заболеваемость в отдаленном периоде (тромбоэмболия, эндокардит и необходимость повторной операции). 

Клинический исход зависит от факторов, специфических для конкретного пациента, а также связанных с течением заболевания и проведением операции. 

Кроме симптомов, наиболее важными предикторами послеоперационного прогноза, связанными с состоянием пациента, считают возраст, ФП, дооперационную функцию ЛЖ, необходимость проведения комбинированной операции АКШ и восстановления клапана. 

Оптимальные результаты операции регистрируют у пациентов с дооперационной ФВ ЛЖ, превышающей 60%. Дооперационный конечный систолический диаметр менее 40-45 мм (при митральной недостаточности определенная индексированная величина не установлена) также тесно связан с благоприятным послеоперационным прогнозом. Тем не менее показатель, при котором послеоперационная дисфункция ЛЖ не развивается, не определен, что усложняет прогнозирование послеоперационной дисфункции у конкретного пациента. Прогрессирование легочной гипертензии также служит маркером неудовлетворительного прогноза. 

Ключевое значение имеет возможность долгосрочного восстановления клапана. 

Дегенеративную недостаточность МК в результате пролапса клапана обычно успешно устраняют: при восстановлении клапана десятилетнюю выживаемость регистрируют у 90% пациентов, при замене - у 74%; отсутствие кардиологических осложнений в течение 20 лет отмечают у 74% пациентов. Частота проведения повторных операций после восстановления и замены клапана существенно не различается и в течение 19 лет составляет 20±5% при восстановлении против 23±5% при замене (p=0,4). В целом результаты операций при заднем пролапсе более благоприятны, чем при переднем пролапсе или пролапсе обеих створок. Тем не менее распространенная кальцификация митрального кольца представляет хирургические трудности при восстановлении и замене клапана. Повторное восстановление может быть успешным у определенных пациентов при выполнении вмешательства опытной хирургической бригадой. 

Хирургический опыт лечения митральной недостаточности другой этиологии невелик, а результаты не так постоянны, даже при выполнении операции опытным врачам. При ревматическом поражении у некоторых больных были отмечены хорошие отдаленные результаты с выживаемостью до 82% в течение 20 лет, но у молодых пациентов с риском возникновения приступов ревматизма в будущем можно ожидать более высокую частоту проведения повторных операций. Противопоказания к восстановлению клапана включают отсутствие пластичной передней створки и, по меньшей мере, одной комиссуры, свободной от кальцификации. 


В одном из последних исследований, посвященных инфекционному эндокардиту, были проанализированы 78 случаев, в 63 из которых восстановление МК принесло положительный результат даже при остром эндокардите. Операционная летальность составила 3,2%, а частота отсутствия осложнений в течение семи лет - 78%. В этом случае ограничением для проведения восстановления клапана служит распространенная деструкция створок и субвальвулярного аппарата. 

Результаты восстановления клапана в значительной степени зависят от опыта хирурга, особенно в связи с тем, что поражения становятся более сложными. Именно поэтому таких больных направляют в медицинские центры, обладающие соответствующим опытом и проводящие обучение врачей соответствующим методикам. 

Вторичная митральная недостаточность

Данные, касающиеся ишемической недостаточности МК, ограниченны и гетерогенны. Исходы операций остаются субоптимальными, а операционная летальность - значительной (около 5-18%) и зависящей от степени экстренности и особенностей пациентов. Летальность в отдаленном периоде и риск развития СН сохраняются на прежнем высоком уровне. 

У пациентов с низкой ФВ ЛЖ комбинированное проведение АКШ и восстановления клапана способствует уменьшению выраженности послеоперационной недостаточности МК и ранних симптомов по сравнению с изолированным выполнением АКШ. Тем не менее не доказано, что это улучшает функциональный статус или выживаемость в отдаленном периоде. Часто регистрируют повторное развитие недостаточности МК (около 30% в течение 6 мес) вследствие продолжающегося ремоделирования ЛЖ, что приводит к вторичному провисанию створок клапана и снижению выживаемости. Детерминанты исхода оперативного вмешательства: жизнеспособность миокарда, сохранение функции МК и незначительная степень ремоделирования ЛЖ. 

Послеоперационные исходы вторичной недостаточности МК, вызванной кардиомиопатией, посредствены, и положительное влияние на них операции восстановления клапана по сравнению с медикаментозным лечением представляется сомнительным. 

Таким образом, существует необходимость в более качественном отборе больных и улучшении методик и технических средств для восстановления клапанов. Недавние исследования продемонстрировали обнадеживающие результаты тщательного отбора пациентов, ЭхоКГ-скрининга, рестриктивной аннулопластики и свободного применения комбинированных методик и устройств для ремоделирования и ресинхронизации. В серии исследований Браун подобная стратегия привела к повторному возникновению митральной недостаточности в течение четырех лет лишь у 13% пациентов и высокой пятилетней выживаемости в подгруппе больных с предоперационным конечным диастолическим диаметром ЛЖ менее 65 мм.

Alec Vahanian, Bernard Iung, Luc Piérard, Robert Dion и John Pepper
Клапанные пороки сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия