Радиочастотная катетерная абляция в лечении WPW-синдрома

01 Марта в 11:18 5705 0


РЧА может "вылечить" большинство пациентов с синдромом WPW (см. рис. 1 и 2). Одно- и многоцентровые исследования, а также отчеты регистров РЧА по поводу ДПП показали, что этот метод безопасно и эффективно устраняет проведение по шунтирующему тракту. 

Эффективность в обладающих достаточным опытом центрах составляет > 95%, с частотой рецидивов ≈ 2-3%, при отсутствии смертности и минимальной заболеваемости. Менее опытные центры могут оказаться неспособными обеспечить аналогичные результаты, особенно при определенных локализациях (перигисиальный, септальный ДПП, относящийся к пирамидальному пространству, или ДПП, соединяющий ушки предсердий), или если имеются ассоциированные органические заболевания сердца (аномалия Эбштейна, декстрокардия, L-транспозиция) или просто пожилой возраст. Пациенты, у которых сложности могут быть выраженными либо неудачными преды-дущими попытками РЧА, должны быть направлены в центры по абляции, обладающие достаточным опытом. 

Также сложной может быть РЧА у пациентов с множественными ДПП или с дополнительными механизмами возникновения тахикардии (обычно АВУРТ или ТП). Сообщения между ушками предсердий и желудочками могут быть подвергнуты абляции с помощью стандартной эндокардиальной катетерной методики. В сложных, обычно неудачных случаях нефлюороскопическое электроанатомическое 3D-картирование и комбинированный эндоэпикардиальный подход способствуют успешной абляции. При WPW-синдроме хирургическое лечение больше не является необходимым. 

А - ЭКГ с картиной предвозбуждения, соответствующей правому нижнему ДПП свободной стенки. Этот ДПП был подвергнут абляции (Г) и возникла (Б) вторая картина предвозбуждения, соответствующая левому нижнему ДПП. Этот второй ДПП не мог предполагаться по исходной ЭКГ. После абляции этого ДПП (Д) предвозбуждение исчезло полностью (В). ЛПК - левая передняя косая проекция; ППК - правая передняя косая проекция.
Рис. 1. А - ЭКГ с картиной предвозбуждения, соответствующей правому нижнему ДПП свободной стенки. Этот ДПП был подвергнут абляции (Г) и возникла (Б) вторая картина предвозбуждения, соответствующая левому нижнему ДПП. Этот второй ДПП не мог предполагаться по исходной ЭКГ. После абляции этого ДПП (Д) предвозбуждение исчезло полностью (В). ЛПК - левая передняя косая проекция; ППК - правая передняя косая проекция.

А - абляция левого заднего ДПП; предвозбуждение исчезает через 1 с после начала РЧ импульса (стрелка). Б - электрограммы в области абляции. Вертикальные пунктирные линии указывают на начало дельта-волны на поверхностной ЭКГ. Вставка представляет собой увеличение фильтрованной биполярной записи и начало дельта-волны. В - рентгеновские изображения в левой и правой боковой позиции, документирующие расположение катетера в очаге абляции. Этот участок представлен желтым кружком на рисунке Г на анатомических срезах в левой и правой боковой позиции на уровне левой АВ-борозды. PEd - дистальный зондирующий электрод; остальные сокращения см. на предыдущих рисунках.
Рис. 2. А - абляция левого заднего ДПП; предвозбуждение исчезает через 1 с после начала РЧ импульса (стрелка). 
Б - электрограммы в области абляции. Вертикальные пунктирные линии указывают на начало дельта-волны на поверхностной ЭКГ. Вставка представляет собой увеличение фильтрованной биполярной записи и начало дельта-волны. 
В - рентгеновские изображения в левой и правой боковой позиции, документирующие расположение катетера в очаге абляции. 
Этот участок представлен желтым кружком на рисунке Г на анатомических срезах в левой и правой боковой позиции на уровне левой АВ-борозды. PEd - дистальный зондирующий электрод; остальные сокращения см. на предыдущих рисунках.


Левосторонние ДПП могут быть подвергнуты абляции с использованием ретроградного аортального подхода или предсердным транссептальным доступом. РЧА ДПП, относящихся к ушку ЛП, требует транссептальной катетеризации. Септальные, верхние парасептальные и правосторонние ДПП подвергаются абляции со стороны правых камер сердца. Нижние парасептальные ДПП, относящиеся к устью и проксимальной части коронарного синуса и средней вене сердца и дивертикулам, могут подвергаться абляции с правой стороны. Оставшаяся часть нижних парасептальных ДПП и в исключительных случаях некоторых септальных (среднесептальных) ДПП наилучшим образом подвергается абляции из левых камер сердца. Наличие дивертикула коронарного синуса при синдроме WPW не подразумевает, что ДПП анатомически связан с этой структурой. Венозный дивертикул может наблюдаться у пациентов с WPW и нижним парасептальным ДПП, но также и в сочетании с правым нижним или левым нижним ДПП. 

Тяжелые осложнения, связанные с РЧА, у пациентов с ДПП редки (0,6%). При верхних парасептальных и перигисиальных ДПП представляется возможным индуцировать механический блок либо нормальной проводящей системы АВ-узел-пучок Гиса, либо, более часто, ДПП. При этих локализациях РЧА проводится с особой предосторожностью, начиная с температур 40-42 °С, которые затем медленно увеличиваются с шагом 0,5 °С. Потенциальные осложнения процедуры РЧА уже были обсуждены. При левосторонних процедурах проводится антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином; число случаев тампонады сердца может быть уменьшено путем поддержания активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в пределах в 2-3 раза выше контрольной величины. При правосторонних воздействиях терапия гепарином не нужна. 

Частота рецидивов после абляции немного выше при правосторонних, чем при левосторонних, ДПП, а также при верхних парасептальных трактах, чем при септальных шунтирующих трактах. Также немного более высокая вероятность рецидива отмечена при ДПП, относящихся к пирамидальному пространству. Успешная РЧА ДПП предотвращает рецидив АВРТ. Рецидивы ФП также предотвращаются при РЧА у относительно молодых пациентов с синдромом WPW, но с меньшей эффективностью у больных, подвергающихся абляции в возрасте старше 50 лет.

Jerónimo Farré, Hein J.J. Wellens, José M. Rubio и Juan Benezet
Наджелудочковая тахикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия