Принципы медикаментозной терапии артериальной гипертензии: монотерапия и комбинированное лечение

06 Февраля в 11:45 3603 0


У большинства (если не у всех) пациентов с артериальной гипертензией терапию необходимо начинать осторожно, постепенно (в течение нескольких недель) снижая АД до целевого уровня. Для достижения целевых показателей АД в большинстве случаев требуется назначение более чем одного препарата. Доля больных, получающих комбинированную терапию, зависит от исходного АД. При артериальной гипертензии I степени монотерапия будет эффективной у большего количества пациентов. В исследованиях среди больных сахарным диабетом обнаружено, что большинство пациентов получали по крайней мере два препарата, а в двух исследованиях при диабетической нефропатии к БРА, используемому в качестве исследуемого препарата, потребовалось добавить еще 2,5-3,0 ЛС. 

В зависимости от исходного уровня АД, а также от наличия или отсутствия осложнений, целесообразно начинать терапию либо с низкой дозы одного препарата, либо с низкодозовой комбинации двух ЛС (рис. 1). Если выбрана низкодозовая монотерапия, но целевые показатели АД не достигнуты, следующим этапом может стать переход на терапию другим препаратом в низкой дозе, повышение дозы первого препарата (с большей вероятностью возникновения побочных эффектов) или переход на комбинированную терапию. Если лечение было начато с низкодозовой комбинации, возможно использование комбинации препаратов в более высоких дозах или добавление третьего ЛС в низкой дозе. 

Монотерапия в сравнении с комбинированным медикаментозным лечением
Рис. 1. Монотерапия в сравнении с комбинированным медикаментозным лечением

Свою эффективность и хорошую переносимость доказали следующие двойные комбинации (рис. 2):
  • диуретик и иАПФ;
  • диуретик и БРА;
  • блокатор медленных кальциевых каналов (дигидропиридиновый) и β-адреноблокатор;
  • блокатор медленных кальциевых каналов и иАПФ;
  • блокатор медленных кальциевых каналов и БРА;
  • блокатор медленных кальциевых каналов и диуретик.
Возможные комбинации антигипертензивных препаратов. Предпочтительные комбинации в общей популяции пациентов с артериальной гипертензией отмечены черными линиями. Рамки указывают классы, действие которых доказано в клинических исследованиях. АПФ - ангиотензин-превращающий фермент.
Рис. 2. Возможные комбинации антигипертензивных препаратов. Предпочтительные комбинации в общей популяции пациентов с артериальной гипертензией отмечены черными линиями. Рамки указывают классы, действие которых доказано в клинических исследованиях. АПФ - ангиотензин-превращающий фермент.


При необходимости возможно использование и других комбинаций, в некоторых случаях может потребоваться назначение трех или четырех препаратов. 

Для ежедневного применения рекомендованы препараты длительного действия или формы препаратов, обеспечивающие 24-часовую эффективность. Преимущества таких средств заключаются в улучшении приверженности пациентов терапии и минимизации вариабельности АД, что, возможно, обеспечивает лучшую защиту от развития основных сердечно-сосудистых событий и поражения органов-мишеней. 

Особое внимание следует уделить нежелательным явлениям и даже субъективным ощущениям, поскольку они могут стать причиной плохой приверженности лечению. Пациентов необходимо расспрашивать о нежелательных эффектах и проводить соответствующие изменения в схеме лечения. Даже в пределах одного класса существуют препараты, характеризуемые сниженной вероятностью развития определенного нежелательного явления. Например, среди β-адреноблокаторов слабость и феномен Рейно менее выражены при использовании препаратов с вазодилататорными свойствами; среди блокаторов медленных кальциевых каналов запоры не возникают при приеме дигидропиридинов, а тахикардия - при применении верапамила и дилтиазема; при использовании разных блокаторов медленных кальциевых каналов выраженность отеков различна.

Sverre E. Kjeldsen, Tonje A. Aksnes, Robert H. Fagard и Giuseppe Mancia
Артериальная гипертензия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия