Превентивная терапия фибрилляции предсердий

02 Марта в 12:44 657 0


Недавно было отмечено, что первичная и вторичная профилактика ФП, а также модификация факторов риска могут иметь бо льшую эффективность в общей популяции, чем специфические вмешательства. При ФП повышается локальный синтез ангиотензина II, играющего ключевую роль в ремоделировании предсердий. Ангиотензин II опосредованно и напрямую вызывает структурные изменения в предсердиях и изменения их электрофизиологических свойств путем активации фиброза в предсердиях и гипертрофии, способствуя воспалению, модификации ионных каналов, нарушению межклеточных щелевых соединений и нарушению кальциевого обмена. Альдостерон, который может вырабатываться локально в сердце, может стимулировать выработку медиаторов воспаления, способствовать активации фибробластов и матриксных металлопротеиназ, и, возможно, он имеет прямое влияние на электрофизиологические свойства. 

В настоящее время накапливается доказательная база того, что помимо терапевтического эффекта на основное заболевание сердца (например, артериальная гипертензия или СН) блокада РААС может оказывать протективное действие и препятствовать прогрессированию ремоделирования предсердий при ФП (рис. 1). 

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) в предупреждении приступов ФП. АНС - автономная нервная система; ЭЭ - электрофизиологические эффекты; НАДФ - никотинамид динуклеотид фосфат; НА - норадреналин; ППАР - пероксизом пролифератор-активированные рецепторы; РКИ - рандомизированное клиническое исследование; СЭРКА - кальцевая АТФ-аза эндоплазматического ретикулюма, ОСЗ - основное сердечное заболевание; МАСК-1 - молекула-1 адгезии сосудистой клетки. Изменено: Savelieva I., Camm J. Is there any hope for angiotensin-converting enzyme inhibitors in atrial fibrillation? // Am. Heart J. - 2007. - Vol. 154. - P. 403-406.
Рис. 1. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) в предупреждении приступов ФП. 
АНС - автономная нервная система; 
ЭЭ - электрофизиологические эффекты; 
НАДФ - никотинамид динуклеотид фосфат; 
НА - норадреналин; 
ППАР - пероксизом пролифератор-активированные рецепторы; 
РКИ - рандомизированное клиническое исследование; 
СЭРКА - кальцевая АТФ-аза эндоплазматического ретикулюма, 
ОСЗ - основное сердечное заболевание; 
МАСК-1 - молекула-1 адгезии сосудистой клетки. 
Изменено: Savelieva I., Camm J. Is there any hope for angiotensin-converting enzyme inhibitors in atrial fibrillation? // Am. Heart J. - 2007. - Vol. 154. - P. 403-406.

Метаанализ некоторых ретроспективных работ и проспективных исследований у пациентов с ХСН и гипертензией показал, что терапия иАПФ и блокаторами ангиотензиновых рецепторов снижает риск возникновения новых эпизодов ФП приблизительно на 20-30%. 


Более того, результаты небольших проспективных исследований вторичной профилактики ФП продемонстрировали существенное сокращение рецидивов ФП, связанное с терапией иАПФ, блокаторами ангиотензиновых рецепторов в комбинации с амиодароном по сравнению с изолированной терапией амиодароном до и после электрической кардиоверсии. 

Однако результаты исследования GISSI, которое включало 1442 пациента с ФП и факторами риска ССЗ (СН, гипертензия, сахарный диабет, ИБС или поражение периферических артерий) и пациентов с изолированной ФП и дилатацией ЛП, оказались неутешительными. Пациенты, большинство из которых с первичным диагнозом "гипертензия", были рандомизированы в группу терапии валсартаном 320 мг ежедневно или варфарином. Не было различий как в достижении первичной конечной точки времени возникновения рецидива ФП, так и в достижении вторичной конечной точки количества госпитализаций по любой причине или госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам не только во всей популяции пациентов, но и в отдельных группах. Планируются исследования, в которых будет оцениваться значение блокады РААС при отсутствии формальных показаний, таких как перенесенный ИМ, СН или высокая артериальная гипертензия. 

В эпидемиологических и экспериментальных исследованиях отмечалось повышение уровней С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов (например, интер-лейкин-1b, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли α) при ФП. Было также отмечено, что более высокие уровни С-реактивного белка были ассоциированы с большей вероятностью возникновения ФП в общей популяции. Недавно проведенный метаанализ семи проспективных обсервационных исследований показал, что низкий уровень С-реактивного белка определяет свободу от рецидивов ФП после электрической кардиоверсии. 

Статины обладают сильными противовоспалительными и антиоксидантными свойствами и, вероятно, поэтому предотвращают ФП, ассоциированную с этими механизмами. Статины могут нейтрализовать аритмогенный эффект ангиотензина II путем снижения оксидативного стресса и уровня ЛПНП, которые могут увеличивать количество рецепторов 1 типа к ангиотензину II. Кроме того, статины могут изменять проводимость ионных каналов путем изменения содержания липидов в клеточной мембране. Увеличивая синтез оксида азота в эндотелии, статины защищают предсердные миоциты во время ишемии, вызванной высокой ЧСС, и они также могут регулировать количество металлопротеиназ, которые играют важную роль в ремоделировании межклеточного матрикса при ФП. 

Метаанализ шести рандомизированных контролируемых исследований (3557 пациентов) показал, что использование статинов было ассоциировано с 61% снижением рецидивирования ФП, но эффект был обусловлен уменьшением послеоперационной ФП. Некоторые проспективные исследования были направлены на изучение антиаритмического эффекта статинов. Роль полиненасыщенных жирных кислот является спорной и в настоящее время исследуется. 

На сегодняшний день еще недостаточно оснований для более широкого назначения этих препаратов в группе пациентов с факторами риска ФП.

A. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Irena Savelieva и Sabine Ernst
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия