"Превентивная" стимуляция при фибрилляции предсердий

02 Марта в 13:01 575 0


Длительная стимуляция различной локализации (альтернативная, стимуляция из двух мест в предсердии, двухпредсердная) может изменять последовательность электрической активации предсердий, повышать гомогенность электрических свойств проведения и рефрактерности ПП и ЛП, уменьшать дисперсию рефрактерности (которая возникает во время предсердных ЭС или из-за внезапных изменений частоты предсердных сокращений) и, таким образом, предотвращать возникновение re-entry в предсердиях. 

Альтернативные позиции электродов: экспериментальные и клинические исследования показали, что стимуляция межпредсердной перегородки, стимуляция из двух точек одного предсердия или стимуляция обоих предсердий укорачивают общее время активации предсердий. Многие клинические исследования показали эффективность селективной предсердной стимуляции (пучок Бахмана, межпредсердная перегородка) для профилактики ФП у пациентов, нуждающихся в постоянной кардиостимуляции по причинам, не связанным с ФП (большинство с брадикардией). Однако самое крупное рандомизированное исследование сравнения правопредсердной стимуляции против стимуляции межпредсердной перегородки - ASPECT (Atrial Septal Pacing Efficacy Clinical Tria / Клиническое исследование эффективности стимуляции межпредсердной перегородки) не подтвердило снижения частоты и длительности ФП в течение короткого периода наблюдения. 

Для пациентов с дисфункцией синусового узла были предложены некоторые способы двухпредсердной стимуляции (стимуляция ПП и коронарного синуса). В исследовании DAPPAF (Dual site Atrial Pacing to Prevent Atrial Fibrillation / Стимуляция предсердий из двух мест для профилактики ФП) у пациентов, получавших антиаритмическую терапию, стимуляция предсердий из двух мест повышала свободу от бессимптомных пароксизмов ФП по сравнению с поддерживающей стимуляцией или стимуляцией из верхних отделов ПП, что подтверждает идею гибридной терапии в лечении аритмии. 

Алгоритмы превентивной стимуляции: в исследовании AFT (Atrial Fibrillation Therapy / Терапия фибрилляции предсердий) изучались механизмы, потенциально запускающие ФП. В работе было показано, что в большинстве случаев ФП провоцируется предсердными ЭС (48%) и синусовой брадикардией (33%), в то время как внезапное начало аритмии встречается реже (17%) (рис. 1). 


Пример начала эпизода ФП, который может быть изменен алгоритмами стимуляции. Преждевременный предсердный стимул является пусковым фактором ФП (А) и брадикардия перед приступом ФП при вагальном типе ФП (Б).
Рис. 1. Пример начала эпизода ФП, который может быть изменен алгоритмами стимуляции. Преждевременный предсердный стимул является пусковым фактором ФП (А) и брадикардия перед приступом ФП при вагальном типе ФП (Б).

На основе этих данных были разработаны специфические алгоритмы предотвращения брадикардии и нерегулярности предсердных сокращений при наличии предсердной ЭС. Алгоритмы используют частотно-адаптивную стимуляцию, отслеживают частоту собственного ритма и навязывают стимуляцию слегка выше частоты собственного ритма, повышают частоту стимуляции после спонтанных предсердных ЭС, транзиторно учащают стимуляцию после эпизодов включения переключения режимов, повышают частоту стимуляции после физических нагрузок для профилактики внезапного падения ЧСС. 

Результаты завершенных рандомизированных клинических исследований не показали убедительного положительного влияния предсердной стимуляции на ФП и не помогли в определении пациентов (за исключением пациентов с СССУ) с ожидаемым наилучшим эффектом от методов стимуляции, не определили наилучших методов стимуляции. 

Алгоритмы превентивной предсердной стимуляции обладают эффективностью от умеренной до минимальной в отношении профилактики ФП и при отсутствии брадикардии не являются показанием для стимуляции. В настоящее время ФП сама по себе не может быть показанием для превентивной стимуляции, за исключением вагозависимой ФП.

A. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Irena Savelieva и Sabine Ernst
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия