Превентивная реваскуляризация миокарда

13 Марта в 13:36 1140 0


Предоперационная оценка кардиального риска посредством установления его факторов и неинвазивного обследования часто позволяет обнаружить пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Характерно постоянное увеличение числа больных ИБС, нуждающихся в некардиохирургических операциях. У них могут быть или отсутствовать характерные симптомы. Более того, у таких больных может иметь возможно развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленного некардиохирургического вмешательства. 

Кроме того, их могут направить на плановое вмешательство; в этом случае при наличии показаний возможно полное обследование сердечно-сосудистой системы. В экстренной ситуации, когда необходимо срочно выполнить оперативное вмешательство, оценку состояния сердечно-сосудистой системы откладывают. Если же ситуация не срочная, то необходимо поставить вопрос о проведении обследования и последующей реваскуляризации, особенно у пациентов, которым операция предстоит через несколько недель или месяцев. При обнаружении тяжелой ИБС, подтвержденной ангиографически, реваскуляризацию миокарда путем чрескожной ангиопластики или АКШ можно рассматривать как профилактическую меру, предшествующую некардиохирургическому вмешательству. 

Основная цель предоперационной реваскуляризации миокарда - предотвращение периоперационного ИМ у пациентов с тяжелой ИБС, которым предстоит некардиохирургическое вмешательство. Необходимо оценить совокупный риск профилактической реваскуляризации миокарда, некардиохирургического вмешательства и хирургической процедуры без предоперационного вмешательства. 

В последние годы были выполнены два последовательных рандомизированных контролируемых исследования, внесших некоторую ясность в значение выполнения превентивной реваскуляризации миокарда. Предшествующие данные основывались на небольших обзорных исследованиях и мнениях экспертов. 

Исследование CARP (Coronary Artery Revascularization Prophylaxis, Профилактическая реваскуляризация миокарда), проведенное МакФоллс (McFalls) и соавт., было первым рандомизированным испытанием, в котором изучали эффективность реваскуляризации миокарда, проводимой перед плановыми сосудистыми операциями. Из 5859 пациентов, обследованных в 18 госпиталях ветеранов в США, 510 больных с выраженными артериальными стенозами были рандомизированы на группы, в которых проводилась или не проводилась реваскуляризация перед основной операцией. 

Основная находка этого исследования состояла в том, что отсутствовала разница в первичных исходах долгосрочной смертности (средний показатель - до 2,7 года) у пациентов, прошедших предоперационную реваскуляризацию миокарда, и у больных, получавших оптимизированное медикаментозное лечение (22 против 23%; относительный риск 0,98; 95% ДИ 0,70-1,37). Отражающие это кривые Каплан-Майер приведены на рис. 1. Хотя в задачу исследования изучение краткосрочных эффектов превентивной реваскуляризации не входило, в течение 30 дней после сосудистых операций снижение частоты возникновения ИМ, смертей и длительности госпитализации отсутствовало. 

Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что профилактическая реваскуляризация, по-видимому, не оказывает дополнительный положительный эффект на снижение периоперационной и долговременной заболеваемости и смертности от кардиальных причин у пациентов с плановыми сосудистыми операциями. Возможность распространения результатов этого исследования на пациентов с многососудистыми поражениями спорна, так как большинство из больных, включенных в исследование CARP, страдали поражением лишь одного или двух сосудов. 

Для решения этого вопроса авторы исследования CARP недавно проанализировали долговременные исходы для всех наблюдаемых больных (рандомизированных и зарегистрированных), прошедших коронарографию перед сосудистыми операциями. Из 1048 пациентов, которым перед операцией была выполнена коронарография, многососудистое поражение без ранее проведенного АКШ было обнаружено у 382 больных (36,5%). Аналогично результатам рандомизированного исследования CARP, положительное влияние на выживаемость у пациентов с двух - и трехсосудистым поражением установлено не было. Напротив, в группе из 48 пациентов (4,6%) со стенозом главного ствола левой венечной артерии (рис. 2), которым в предоперационном периоде была выполнена реваскуляризация, отмечено улучшение показателей выживаемости в течение 2,5 лет (84% против 52%). 

Результаты исследования CARP: долгосрочная выживаемость среди пациентов, направленных на реваскуляризацию миокарда или получавших медикаментозное лечение.
Рис. 1. Результаты исследования CARP: долгосрочная выживаемость среди пациентов, направленных на реваскуляризацию миокарда или получавших медикаментозное лечение.

Кривая выживания Каплана-Майера для предоперационной реваскуляризации миокарда у пациентов со значимым стенозом ствола левой венечной артерии. Источник (с разрешения): Garcia S., Moritz T.E., Ward H.B. et al. Usefulness of revascularization of patients with multivessel coronary artery disease before elective vascular surgery for abdominal aortic and peripheral occlusive disease // Am. J. Cardiol. - 2008. - N. 102. - P. 809-813.
Рис. 2. Кривая выживания Каплана-Майера для предоперационной реваскуляризации миокарда у пациентов со значимым стенозом ствола левой венечной артерии. 
Источник (с разрешения): Garcia S., Moritz T.E., Ward H.B. et al. Usefulness of revascularization of patients with multivessel coronary artery disease before elective vascular surgery for abdominal aortic and peripheral occlusive disease // Am. J. Cardiol. - 2008. - N. 102. - P. 809-813.


Аналогичные результаты были получены в недавно проведенном исследовании DECREASE V (Dutch Echographic Cardiac Risk Evaluating Applying Stress Echo V), в котором приняли участие пациенты, имевшие трехсосудистое поражение и направленные на сосудистые операции. 

Пациенты без признаков ухудшения течения сердечно-сосудистой патологии, нуждающиеся в плановых сосудистых операциях, были обследованы на наличие факторов риска. Больным, имевшим три фактора риска и более (возраст более 70 лет, ИМ, стенокардия, ХСН, сахарный диабет, почечная недостаточность и цереброваскулярные события), была выполнена проба с физической нагрузкой. Пациенты, у которых была обнаружена длительная стресс-индуцированная ишемия, были рандомизированы для дополнительной реваскуляризации. 

Все больные получали оптимизированное медикаментозное лечение (в том числе антиагрегантами), а доза β-адреноблокаторов была подобрана таким образом, чтобы поддерживать ЧСС около 60-65 в 1 мин. У 101 (23%) из 430 пациентов, составивших группу высокого риска, была обнаружена продолжительная ишемия, и они были рандомизированы для проведения реваскуляризации (n=49) или лечения без нее (n=52). На коронарографии было обнаружено двухсосудистое поражение у 12 (24%), трехсосудистое - у 33 (67%) пациентов, а поражение главного ствола левой венечной артерии - у 4 (8%) больных. Такие пациенты имеют наиболее высокий кардиальный риск в периоперационном периоде. Реваскуляризация не привела к улучшению периоперационных исходов: частота сердечной смерти и ИМ составила 43 против 33% (относительный риск 1,4; 95% ДИ 0,7-2,8; p=0,30). Также не было обнаружено значимое улучшение в течение одного года после реваскуляризации миокарда (рис. 3): 49 по сравнению с 44% (относительный риск 1,2; 95% ДИ 0,7-2,3; p=0,48). 

Результаты исследования DECREASE V: кривые Каплана-Майера суммарной возможности смерти по любой причине и возникновения ИМ в течение одного года после операции при определенной стратегии ведения у пациентов с тремя и более кардиальными факторами риска и стресс-индуцированной ишемией. Источник (с разрешения): Poldermans D., Schouten O., Vidakovic R. et al. A clinical randomized trial to evaluate the safety of a non-invasive approach in high-risk patients undergoing major vascular surgery: the DECREASE-V Pilot Study // J. Am. Coll. Cardiol. - 2007. - N. 49. - P. 1763-1769.
Рис. 3. Результаты исследования DECREASE V: кривые Каплана-Майера суммарной возможности смерти по любой причине и возникновения ИМ в течение одного года после операции при определенной стратегии ведения у пациентов с тремя и более кардиальными факторами риска и стресс-индуцированной ишемией. 
Источник (с разрешения): Poldermans D., Schouten O., Vidakovic R. et al. A clinical randomized trial to evaluate the safety of a non-invasive approach in high-risk patients undergoing major vascular surgery: the DECREASE-V Pilot Study // J. Am. Coll. Cardiol. - 2007. - N. 49. - P. 1763-1769.

Оба рандомизированных исследования показали, что профилактическая реваскуляризация миокарда у пациентов без признаков дестабилизации течения ССЗ не оказывает положительного влияния на послеоперационные исходы. Несмотря на то, что в исследование CARP было включено небольшое число пациентов, и оно носило обсервационный характер, его результаты свидетельствуют о том, что превентивная реваскуляризация миокарда эффективна, по-видимому, только у больных со стенозом главного ствола левой венечной артерии. Исследования, в которых оценивалась бы роль профилактической реваскуляризации у пациентов с нестабильной стенокардией, нуждающихся в некардиохирургических вмешательствах, не проводились. Если некардиохирургическую процедуру можно отложить без угрозы для пациента, то диагностику и лечение таких больных следует выполнять в соответствии с современными рекомендациями по ведению пациентов с нестабильной стенокардией. 

Причины очевидного отсутствия положительного эффекта профилактической реваскуляризации до сих пор остаются неясными. Возможно, это объясняется тем фактом, что пациенты со стресс-индуцированной ишемией страдают не только от ограничивающего кровоток поражения коронарных сосудов, но и от множественных незначительных повреждений, которые могут прогрессировать под влиянием хирургического стресса. Периоперационная стрессовая реакция включает высвобождение цитокинов и катехоламинов с последующей гемодинамической реакцией, сосудистым спазмом, снижением фибринолитической активности, активацией тромбоцитов с гиперкоагуляцией и последующим разрывом коронарной бляшки, ведущим к формированию тромба и окклюзии сосуда. 

Как упоминалось ранее, согласно данным аутопсий, в половине случаев периоперационного ИМ в качестве ведущего патофизиологического механизма выступает разрыв атеросклеротической бляшки. Это также объясняет недостаточную специфичность стресс-ЭхоКГ с добутамином или радионуклидных методов в обнаружении ведущих к инфаркту поражений венечных артерий. Инвазивное вмешательство на пораженной артерии, по-видимому, в полной мере не обеспечивает защиту от повреждения нестабильных бляшек.

Sanne Hoeks и Don Poldermans
Некардиохирургические оперативные вмешательства у кардиологических больных
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия