Препараты для кардиоверсии при фибрилляции предсердий

02 Марта в 11:20 2223 0


В/в препараты пропафенона и флекаинида обладают высокой купирующей способностью при длительности ФП ‹72 ч. Частота восстановления ритма 80-90% в пределах часа после начала инфузии. При пероральном приеме в качестве нагрузочной дозы (450-600 мг для пропафенона, 200-300 мг для флекаинида) восстановление синусового ритма происходит позже, но частота восстановления ритма (70-80% в течение 8 ч) сопоставима с таковой при в/в введении. Препараты менее эффективны для купирования ФП, продолжающейся >7 дней. 

Препараты Iс класса неэффективны для купирования ТП. Они замедляют проведение в цикле re-entry и увеличивают длительность цикла ТП, но редко купируют его. Купирующая способность этих препаратов находится на уровне 13-40%. 

Ибутилид обладает умеренной эффективностью для кардиоверсии ФП и более эффективен для купирования ТП (31-44% против 56-70%). Препарат доступен только для в/в применения и обычно вводится 1 мг болюсом в течение 10 мин. Для кардиоверсии могут потребоваться более высокие дозы ибутилида: однократный болюс 2 мг или два последовательных введения 1 мг. Антиаритмический эффект ибутилида снижается, если аритмия персистирует более 7 дней. 

Ибутилид удлиняет интервал Q-T и может индуцировать желудочковые нарушения ритма. В исследованиях по изучению ибутилида частота возникновения полиморфной или двунаправленной ЖТ, требующей электрической кардиоверсии, составила 0,5-1,7%, а частота возникновения ЖТ со спонтанным купированием - 2,6-6,7%. Недостаточно данных для рекомендации к применению у пациентов с выраженным органическим заболеванием сердца, так как многие контролируемые исследования ибутилида включали только пациентов с легкими или умеренными фоновыми заболеваниями. 

Пероральная форма дофетилида интенсивно исследовалась и была расценена как безопасная и относительно эффективная для фармакологической кардиоверсии ФП, включая длительные формы аритмии >7 дней. Два проспективных исследования среднего размера, SAFIRE-D (Symptomatic Atrial Fibrillation Investigative Research on Dofetilide / Исследование дофетилида при симптомной фибрилляции предсердий) и EMERALD (European and Australian Multicenter Evaluative Research on Dofetilide / Европейское и австралийское многоцентровое исследование оценки дофетилида) показали умеренную эффективность при кардиоверсии (30%) персистирующей ФП с использованием высоких доз (1000 мкг дважды в день) перорального дофетилидаΡ. Спонтанное купирование аритмии наблюдалось в 1,2% случаев на фоне плацебо и в 5% случаев при терапии соталолом. 

Объединенный анализ результатов исследований DIAMOND (Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality ON Dofetilide, Датское исследования аритмии и смертности на дофетилиде) у пациентов с симптомной ХСН (DIAMOND-CHF) или ИМ со снижением функции ЛЖ (DIAMOND-MI) показал, что пероральная форма дофетилида не влияла на смертность. Была продемонстрирована большая частота купирования аритмии (44% против 14%). 

Дофетилид вызывает удлинение интервала Q-T и некоторый риск развития двунаправленной ЖТ. Влияние на интервал Q-T зависит от дозы; проаритмия обычно возникает в пределах первых 2-3 дней от начала терапии. Таким образом, необходимо начинать терапию дофетилидом в стационаре, и пациентов следует мониторировать как минимум 3 дня. Доза дофетилида должна быть подобрана в зависимости от клиренса креатинина (табл. 1). 

Таблица 1
Антиаритмические препараты для фармакологической кардиоверсии при фибрилляции предсердий 

Пре-
парат
Путь
вве-
дения
ДозаКласс
Уровень
доказа-
тель-
ности
Класс
Уровень
доказа-
тель-
ности
Потен-
циаль-
ные
побоч-
ные
эф-
фекты
Флекаи-
нид
Для
прие-
ма
внутрь
или
в/в
Нагру-
зочная
доза
200-300
мг или
1,5-3,0
мг/кг
за 10-20
мин
IАIIbВТП с
быстрым
прове-
дением;
желудоч-
ковая
проарит-
мия
у
пациентов
с миокар-
диальной
ишемией;
возможно
ухудшение
функции
желудочков
при
органичес-
ком
заболе-
вании
сердца
Пропа-фенонДля
прие-
ма
внутрь
или
в/в
Нагру-
зочная
доза
450-600
мг или
1,5-2,0
мг/кг
за 10-20
мин
IАIIbВ
Ибути-
лид
В/в1 мг
за
1 мин;
повтор,
если
требу-
ется
1 мг
IIaАIIaАУвеличе-
ние интервала Q-T; двунаправ-
ленная ЖТ; гипо-
тензия
СоталолВ/в1-1,5
мг/кг
IIIАIIIВУвели-
чение интервала Q-T; двунаправ-
ленная ЖТ; бради-
кардия; гипо-
тензия
Для
прие-
ма
внутрь
80 мг
началь-
ная
доза;
затем
160-320
мг в
поде-
ленных
дозах
IIbВIIIВ
Дофе-тилидДля
прие-
ма
внутрь
125-500
мг
дважды
в день*
IАIIУвели-
чение интервала Q-T; двунаправ-
ленная ЖТ; противо-
показан, если клиренс креати-
нина
‹2 мл/ мин
Амио-даронДля
прие-
ма
внутрь или
в/в
В
стаци-
онаре:
1200-1800
мг в
день
в
поде-
ленных
дозах
до 10 г
суммарно;
затем
200-400 мг
ежед-
невно.
Амбу-
латорно:
600-800 мг
ежед-
невно
до 10 г
суммарно;
затем
200-400 мг
ежед-
невно 

5-7 мг/кг
за 30-60
мин в/в;
затем
1200-1800
мг
ежед-
невно
через рот
до 10 г суммарно;
затем
200-400
мг
ежед-
невно
IIaАIIaАГипо-
тензия; бради-
кардия; удлинение интервала Q-T; двунаправ-
ленная ЖТ (риск ‹1%); флебит (в/в); расстрой-
ства ЖКТ; запоры (при перо-
ральном приеме); мульти-
органная токсичность при длитель-
ном приеме
Проко-аинамид (новока-инамид)**В/в1000 мг
за 30
мин
(33 мг/
мин) с последу-
ющей инфу-
зией
2 мг/ мин
IIbВIIbСРасши-
рение комп-
лекса QRS; двунаправ-
ленная ЖТ; быстрое трепе-
тение пред-
сердий

Примечания: * - доза зависит от клиренса креатинина: >60 мл/мин - 500 мг; 40-60 мл/мин - 250 мг; 20-40 мл/мин - 125 мг дважды в день; противопоказано при клиренсе креатинина ‹20 мл/мин; 
** - ограниченное использование или отмена препарата. 

В/в форма соталола (1-1,5 мг/кг) неэффективна для острой фармакологической кардиоверсии ФП. Частота купирования составляет 10-20% и не отличается от плацебо. Антифибрилляторный эффект соталола ограничен обратной зависимостью его действия от предсердной рефрактерности: соталол удлиняет эффективный рефрактерный период предсердий при нормальной или низкой частоте сокращений предсердий, но не во время быстрой ФП. 

Доказано, что пероральная форма соталола способствует восстановлению синусового ритма и может контролировать частоту желудочковых сокращений у пациентов, ожидающих электрической кардиоверсии. В исследовании SAFE-T (Sotalol Amiodarone Atrial Fibrillation Efficacy / Эффективность соталола и амиодарона при фибрилляции предсердий) у 24,2% пациентов с персистирующей ФП, получавших соталол, восстановился синусовый ритм в течение 28 дней, по сравнению с 27,1% при терапии амиодароном и только у 0,8%, получавших плацебо. 

Неблагоприятные эффекты соталола включают гипотензию, брадикардию, удлинение интервала Q-T и желудочковые проаритмии (двунаправленная ЖТ). Брадикардия и гипотензия были наиболее частыми проявлениями при в/в введении соталола [19]. Риск проаритмогенного эффекта повышается при наличии гипертрофии ЛЖ и при ХПН. Препарат противопоказан в этих ситуациях. 

Амиодарон принято считать относительно безопасным препаратом для острой фармакологической кардиоверсии, и это препарат выбора у пациентов с выраженными фоновыми заболеваниями сердца. Амиодарон не имеет негативного инотропного эффекта, он контролирует частоту желудочковых сокращений и ассоциирован с низкой частотой возникновения двунаправленной ЖТ. В метаанализе 13 рандомизированных контролируемых исследований, в сумме включавших 1174 пациентов, эффективность амиодарона (при вычитании эффекта плацебо) составляла 44%, но момент восстановления ритма был замедлен до 24 ч. В/в введение амиодарона с последующим переходом на прием внутрь поддерживающей дозы повышает вероятность купирования аритмии. 

Исследование смертности и заболеваемости CHF-STAT (Congestive Heart Failure Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy / Исследование выживаемости при застойной сердечной недостаточности на антиаритмической терапии) у пациентов со средней ФВ ЛЖ 25% показало, что длительное лечение амиодароном в дозе 400 мг в сутки в течение первого года и 300 мг в сутки в дальнейшем было ассоциировано с большей частотой купирования ФП по сравнению с плацебо (31% против 7,7%). 

В отличие от пропафенона и флекаинида, амиодарон сохраняет свою эффективность у пациентов с длительно существующей ФП. Таким образом, у пациентов со средней длительностью ФП почти 2 года, амиодарон в дозе 600 мг в сутки в течение 4 нед восстанавливал синусовый ритм в 34% случаев по сравнению с 0% в группе плацебо. 

Амиодарон удлиняет интервал Q-T, но, в отличие от "чистых" препаратов III класса, имеет низкий проаритмогенный потенциал (‹1%). Наиболее частые побочные эффекты внитривенного введения амиодарона - гипотензия и относительная брадикардия. 

Препараты Iа класса прокаинамид (для приема внутрь и в/в) и хинидин (для приема внутрь) широко использовались для купирования ФП в прошлом. При прямом сравнении эффективности в/в прокаинамида 1000-1200 мг была сопоставимой с таковой у пропафенона (69,5% против 48,7%), флекаинида (65% против 92%) и амиодарона (68,5% против 89,1%) для купирования ФП длительностью ‹48 ч. Хинидин при приеме внутрь в кумулятивной дозе до 1200-2400 мг в течение 24 ч купировал ФП в 60-80% случаев при ФП малой продолжительности. 

По причине нецелевых эффектов (вазодилатация, гипотензия, антихолинергическое действие, ухудшение СН, а также гастроинтенстинальный дискомфорт и 6% риск двунаправленной ЖТ при использовании хинидина) данные препараты все меньше используются для кардиоверсии ФП. 

Эффективность дизопирамида для острой фармакологической кардиоверсии ФП мало доказана. В одном исследовании дизопирамид при введении болюсом 2 мг/кг в течение 5 мин восстанавливал синусовый ритм у 71% пациентов с пароксизмальной изолированной ФП и у трех из семи пациентов (43%) с ТП. Однако считается общепринятым, что неблагоприятные эффекты, такие как проаритмии, гипотензия, асистолия и нецелевые эффекты из-за антихолинергической активности дизопирамида, могут перевесить его умеренный антиаритмический потенциал. 

Вернакалант (Vernakalant) - новый антиаритмический препарат. Он имеет сродство с ионными каналами, участвующими в процессах реполяризации в предсердной ткани, в частности, ультрабыстром калиевом реполяризационом токе IKur, при этом оказывает малое влияние на основные ионные токи реполяризации желудочков. Однако он ингибирует входящий натриевый ток (INa) и замедляет проведение в миокарде, особенно на высоких частотах. 

В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ACT (Atrial arrhythmia Conversion Trials / Исследование купирования предсердных аритмий) вернакалант вводился в течение 10 мин в дозе 3 мг/кг (затем вторая инфузия 2 мг/кг, если ФП не купировалась в течение 15 мин). Препарат был значительно эффективнее, чем плацебо для кардиоверсии ФП длительностью ‹7 дней (52% против 3,6-4%). Наиболее высокая эффективность наблюдалась в группе ФП длительностью ≤72 ч (70-80%). Вернакалант оказался неэффективным в отношении ФП длительностью >7 дней и не купировал ТП. 

Препарат хорошо переносился; наиболее частыми побочными эффектами (>5%) были извращение вкуса, чихание и тошнота. Описывалось небольшое удлинение интервала Q-TC, однако проаритмогенный эффект не имел места или отмечался крайне редко. 

Сульфат магния. Был проведен метаанализ восьми исследований (в сумме 476 пациентов) с в/в введением сульфата магния в начальной дозе 1200-5000 мг в течение 1-30 мин (в некоторых исследованиях затем вводилась вторая доза или проводилось длительное введение в течение 2-6 ч). Сульфат магния лучше купировал ФП, чем плацебо, или же имел сравнимую эффективность (отношение шансов 1,6 [95% ДИ, 1,07-2,39]). Наиболее частым побочным эффектом было ощущение тепла и прилива. Магнезия удлиняет рефрактерные периоды предсердий и АВ-узла и, таким образом, в добавление к его антифибрилляторному эффекту, может замедлять частоту сокращения желудочков. Магнезия не используется рутинно для фармакологической кардиоверсии ФП, но может потенцировать эффект других антиаритмических препаратов. 

Препараты наперстянки, β-адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов зачастую неэффективны для острого купирования ФП. Дигоксин может даже иметь профибрилляторный эффект из-за его холинергического эффекта, который может вызывать негомогенное замедление скорости проведения и неравномерное снижение эффективного рефрактерного периода в предсердиях. Короткодействующие в/в β-адреноблокаторы (например, эсмолол) и недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (Верапамил и дилтиазем) чаще используются для контроля частоты ритма, чем для восстановления синусового ритма.

A. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Irena Savelieva и Sabine Ernst
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия