Повышение сократимости миокарда и регуляция сосудистого тонуса при шоке

19 Марта в 12:14 1950 0


В основе стратегии лечения всех форм шока лежит регулирование величины ОЦК, уровня общего сосудистого сопротивления и сократимости миокарда. Первоначально обычно корригируют величину ОЦК. При отсутствии положительного эффекта инфузионной терапии необходимо немедленное применение адренергических средств. 

Адренергические лекарственные препараты 

Средства, влияющие на сосудистый тонус и сократимость миокарда, отличаются различной степенью воздействия на α- и β-адренергические и допаминэргические рецепторы, обладают различным хронотропным эффектом и влиянием на потребление кислорода миокардом. К их числу относятся допамин, добутамин, эпинефрин, норэпинефрин и др. Препаратом первого ряда при шоке является допамин. 

Допамин — эндогенный симпатический амин, является биосинтетическим предшественником адреналина и действует как центральный и периферический нейромедиатор. В низких дозах (1—3 мг/кг/ мин) стимулирует дофаминергические рецепторы и вызывает избирательную дилатацию почечных и мезентериальных артериол. При этом увеличиваются почечный кровоток, диурез и выделение натрия, а также улучшается перфузия кишечника, устраняется его ишемия и восстанавливается барьерная функция слизистой оболочки кишки. В умеренных дозах (5 мг/кг/мин) происходит стимуляция кардиальных β-рецепторов, что приводит к увеличению сократимости миокарда и повышению СВ. При этом ЧСС и АД изменяются мало. С увеличением дозы (от 5 до 10 мг/кг/мин) (3-адренергические эффекты всё ещё преобладают, но дальнейшее повышение СВ сопровождается увеличением ЧСС и АД. При более высоких дозах (свыше 10 мг/кг/мин) происходит преимущественная стимуляция альфа-адренорецепторов и развивается выраженная периферическая вазоконстрикция, что приводит к значительному увеличению сопротивления сосудов и АД. 

Добутамин — синтетический катехоламин, который используется в основном для β-адренергических влияний. По сравнению с допамином вызывает меньшую периферическую вазоконстрикцию и более слабую хронотропную реакцию. Поэтому добутамин предпочтительнее использовать в ситуациях, когда целью лечения является увеличение СВ без значительного увеличения АД. 

Норэпинефрин обладает преимущественно альфа-адренергическим действием, ведущим к сужению периферических сосудов, и в меньшей степени — положительным хроно- и инотропным действием на миокард. Норэпинефрин повышает АД и улучшает функции почек без применения низких доз допамина и фуросемида. 

Эпинефрин, эндогенный катехоламин, выделяемый надпочечниками в ответ на стресс, имеет широкий спектр отрицательных системных эффектов, включающих сосудосуживающее действие на почечные сосуды, аритмогенное воздействие на сердце и повышение потребности миокарда в кислороде. Поэтому применение эпинефрина ограничивается случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам и анафилактическим шоком. 

Применение адренергических лекарственных средств с целью увеличения АД показано при истинном кардиогенном и анафилактическом шоках, а также при шоке, не восприимчивом к интенсивной инфузионной терапии. 

Сосудорасширяющие средства 

Устранение спазма периферических сосудов значительно снижает нагрузку на сердце, увеличивает СВ и улучшает перфузию тканей. Но сосудорасширяющие препараты (нитропруссид натрия, нитроглицерин и др.) можно вводить только после коррекции ОЦК и лечения кардиальной депрессии, когда систолическое АД превышает 90 мм рт.ст. Основное показание — длительная вазоконстрикция с олигурией, высоким ЦВД или ДЗЛА и отёком лёгких. Необходимо подчеркнуть, что сосудорасширяющие средства при шоке могут использоваться только по строгим показаниям и с полным гемодинамическим контролем, потому что внезапная вазодилатация у пациентов с гиповолемией или дегидратацией может сопровождаться катастрофическим падением АД. Эти препараты нужно вводить только в малых дозах внутривенно или в инфузиях и только до тех пор, пока не нормализуется мочевыделение, конечности не станут тёплыми и розовыми, а вены расширенными и хорошо заполненными. 


Нитропруссид натрия — сбалансированное сосудорасширяющее средство, которое действует непосредственно на гладкие мышцы стенок и артерий, и вен. Снижение сопротивления изгнанию крови приводит к увеличению СВ, а уменьшение венозного возврата крови к сердцу снижает венозное давление в малом круге кровообращения и ЦВД. Нитропруссид натрия действует быстро, но кратковременно. Продолжительность его действия составляет от 1 до 3 мин, поэтому необходима непрерывная дозированная инфузия препарата. Поскольку в состав нитропруссида натрия входит цианид, то его непрерывное применение более 72 ч при скоростях введения, превышающих 3 мг/кг/мин, может привести к интоксикации. 

Нитроглицерин и связанные органические нитраты в отличие от нитропруссида натрия действуют преимущественно на венозную часть кровеносного русла, снижая возврат крови к сердцу, и тем самым понижают нагрузку на миокард при сердечной недостаточности.

Коррекция нарушений метаболизма

При необходимости проводят экстренную коррекцию электролитных нарушений, особенно уровня калия и кальция, а также гипергликемии. Хотя метаболический ацидоз и уменьшает эффективность вазопрессорных средств, но его коррекцию раствором гидрокарбоната натрия следует проводить лишь при рН крови ниже 7,2. Неоправданное назначение гидрокарбоната натрия ведёт к уменьшению поступления кислорода в ткани и усиливает ацидоз в ЦНС.

При шоке часто возникает необходимость в лечении и других патологических синдромов. Наиболее частыми следствиями шока являются острая сердечная, почечная и печёночная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром и вторичные желудочно-кишечные кровотечения из острых эрозий. Почти при всех видах шока используют малые дозы глюкокортикоидов, а при признаках надпочечниковой недостаточности и низком уровне кортизола их применение обязательно. Антибиотики с широким спектром действия при шоке назначают эмпирически при открытых или потенциально инфицированных ранах, множественных повреждениях органов брюшной полости и в тех случаях, когда предполагают сепсис. 

При неэффективности комплексной терапии шока должны быть исключены продолжающееся кровотечение в грудную или брюшную полость, гемопневмоторакс, прямое повреждение и тампонада сердца, неадекватное восполнение ОЦК и прогрессирующий ДВС-синдром.

Савельев В.С.
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия