Показания, сроки выполнения и виды хирургических вмешательств при инфекционном эндокардите

20 Февраля в 13:50 931 0


Традиционно ИЭ рассматривали как заболевание, поддающееся лечению антибактериальными препаратами, но которое при развитии осложнений требует хирургического лечения. Типичные осложнения - СН, возникающая в результате развития тяжелой острой регургитации или сепсиса, и эмболия большого круга кровообращения. В пользу этой точки зрения свидетельствует высокая распространенность стрептококкового эндокардита нативных клапанов с относительно затяжным подострым течением. Это стало основой для создания термина "endocarditis lenta" - "медленный эндокардит". 

Этот тип заболевания относительно хорошо реагирует на применение бензилпенициллина. К сожалению, врачу часто приходится сталкиваться с более агрессивными инфекциями, в частности, со стафилококковым эндокардитом. Зачастую болезнь поражает пациентов с иммунодефицитным состоянием или больных с имплантированными материалами (например, с протезами клапанов, электродами кардиостимуляторов, центральными венозными катетерами, устройствами венозного доступа и др.). 

Более того, в настоящее время приоритеты сместились в сторону предупреждения, а не лечения таких катастрофических осложнений, как эмболия и разрушение клапанов. Таким образом, сегодня в крупных центрах хирургическое лечение применяют раньше и намного чаще, чем прежде. В табл. 1 приведены общепринятые показания к хирургическому лечению ИЭ. 

Несмотря на то что решение следует принимать индивидуально, общие показания к операции включают СН, вызванную дисфункцией клапана, высокий риск развития эмболии (крупные подвижные вегетации), абсцесс и сепсис, устойчивый к лечению. Эндокардит протезов клапанов обычно считают показанием к оперативному лечению, особенно при дисфункции протеза и в первый год после протезирования клапана. В некоторых случаях поздний протезный эндокардит поддается консервативному лечению. Наиболее трудно принять решение об операции в случаях, когда речь идет о предотвращении эмболии или ее рецидива. 

Согласно общепринятой точке зрения, существование крупных (более 10 мм) подвижных вегетаций угрожает смертельной эмболией, поэтому их следует как можно раньше удалять хирургическим путем. Тактика лечения при обнаружении вегетаций меньшего размера в настоящее время служит предметом дискуссий. Особенно трудно принимать решение после возникновения эмболии артерий головного мозга. 

Данные нескольких ретроспективных исследований дают основания считать, что незамедлительное выполнение операции с применением искусственного кровообращения сопровождается существенным риском геморрагической трансформации эмболического инсульта с последующим нарастанием неврологических нарушений. Именно поэтому рекомендуемый период между моментом возникновения эмболии в головном мозге и проведением вмешательства обычно составляет 2-3 нед. 


В последнее время появились свидетельства, поддерживающие тактику проведения операции в течение 72 ч после эмболического инсульта, если на КТ головного мозга нет признаков кровотечения. При принятии решения о проведении вмешательства всем пациентам с эндокардитом рекомендовано выполнять КТ головного мозга. Кроме того, при подозрении на сопутствующую ИБС желательно провести коронарографию, которая, тем не менее, не должна стать причиной задержки выполнения операции по поводу эндокардита. При обнаружении подвижных вегетаций на АК от коронарографии следует воздержаться. У таких пациентов приемлемой альтернативой стала неинвазивная коронароангиография с помощью мультидетекторной КТ. 

При тяжелом повреждении или разрушении клапана его обычно протезируют. Объем операции расширяют при поражении окружающих тканей (например, при аортальном абсцессе). В некоторых случаях достаточно выполнения пластики клапана или вегетэктомии (удаление вегетаций с оставлением интактных створок). При протезировании клапана можно использовать протезы любого типа, хотя некоторые авторы сообщали о получении особенно хороших результатов при применении гомографтов. 

Таблица 1
Показания к хирургическому лечению при инфекционном эндокардите
ХСН вследствие клапанной регургитации
Сепсис, не поддающийся консервативному лечению, неэффективная антибактериальная терапия (например, при сепсисе грибковой этиологии)
Крупные (максимальный диаметр более 10 мм) подвижные вегетации или повторные эпизоды эмболии
Эндокардитный абсцесс или другие признаки локальной инвазии в ткани (например, фистула)
Вовлечение в процесс клапанного протеза (особенно в течение 12 мес после протезирования клапана или при дисфункции протеза клапана) или другого инородного материала

Werner G. Daniel и Frank A. Flachskampf
Инфекционный эндокардит
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия