Показания к проведению коронарного шунтирования

03 Августа в 12:20 4804 0


Симптомы

Аортокоронарное шунтирование, хирургическая реваскуляризация миокара, оперативное лечение ИБС. 

Обоснование

Патогенез ИБС обусловлен утолщением стенок коронарных артерий с формированием атеросклеротических бляшек, приводящее к сужению или окклюзии просвета, что ухудшает кровоснабжение миокарда с соответствующими клиническими симптомами. Реконструкция коронарных артерий позволяет восстановить адекватное кровоснабжение сердца.

Цель

Операцию коронарного шунтирования проводят для создания нового русла в обход пораженных участков коронарных артерий. Метод заключается в аутотрансплантации артериальных и венозных сосудов.

Показания

На основании большого количества проспективных и ретроспективных исследований в настоящее время у кардиологов и хирургов сложилось единое мнение по поводу показаний к лечению ИБС. В общем, концепция выглядит следующим образом: при стенокардии, поддающейся медикаментозной терапии и не ухудшающей качества жизни, можно проводить консервативное лечение; в случаях, когда болезнь вызывает ограничение нормальной жизнедеятельности, показано специализированное обследование, и при выявлении значимого поражения коронарных артерий больной может быть кандидатом для инвазивного лечения. 

Ряд общих факторов, таких, как наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний, возраст, социальная активность больного и настроенность на оперативное вмешательство могут обусловить противопоказания к операциям. С другой стороны, сообщения последних лет об успешном хирургическом лечении ИБС у больных, например, с почечной недостаточностью, онкологическими процессами, тяжёлым сахарным диабетом заставляют в каждом индивидуальном случае тщательно взвешивать возможный риск и эффективность операций. Преклонный возраст сам по себе не служит противопоказанием к операции, однако пожилые больные с комплексом сопутствующих заболеваний подвержены существенно большему риску, и кроме того, во многих случаях могут ограничить активность с адекватной медикаментозной коррекцией ангинального синдрома. Молодой возраст предлагает более агрессивный подход к диагностике и лечению заболевания. Многие социальные и психологические факторы могут обусловить категорический отказ больных от инвазивного лечения. 

Основные показания к оперативному вмешательству определяют на основании данных коронаровентрикулографии. Гемодинамически значимые поражения основного ствола левой коронарной артерии, проксимальные поражения всех трёх сосудов или другие поражения с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей артерии предполагают проведение операции. При указанных поражениях больные даже с мало выраженной клинической картиной имеют значительно лучшие перспективы при хирургическом лечении. Аналогично мнение и в отношении больных с положительными нагрузочными тестами и сниженной сократительной функцией миокарда. Значительное нарушение функции ЛЖ (фракция выброса — менее 0,35; конечное диастолическое давление ЛЖ — более 25 мм рт.ст.) в сочетании с клинически выраженной сердечной недостаточностью существенно ухудшают прогноз как хирургического, так и медикаментозного лечения, однако в настоящее время эти состояния не считают абсолютными противопоказаниями к операции. 


После определения показаний к инвазивному лечению возникает ряд тактических вопросов. Развитие современных методов чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики открыло новые перспективы лечения ИБС без коронарного шунтирования у значительного контингента больных. У больных с окклюзиями и множественными осложнёнными поражениями коронарных артерий результаты хирургического лечения лучше, чем при чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. При изолированных поражениях коронарных артерий и благоприятных для дилатации вариантах стенозов методами выбора могут быть ангиопластика и стентирование. Показания к оперативному лечению ИБС складываются на основании анализа преимуществ и недостатков консервативного лечения, интервенционных процедур и хирургического вмешательства в каждом конкретном случае. 

На современном этапе развития инвазивного лечения атеросклероза коронарных артерий можно сформулировать следующие показания к операциям коронарного шунтирования:
  • множественные окклюзии коронарных артерий;
  • поражение ствола коронарной артерии с переходом на основные ветви;
  • диффузные дистальные гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий;
  • повторные неэффективные ангиопластики и стентирования;
  • сочетания атеросклероза коронарных артерий с аневризмой ЛЖ и/или поражением клапанов.
В указанных ситуациях проведение чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики возможно при категорическом отказе от операции. 

При впервые возникшей и нестабильной стенокардии, перенесённом ИМ у активных больных без отягощенного соматического анамнеза большинство клиницистов считают показанным проведение коронаровентрикулографии. При бессимптомном течении постинфарктного периода болезни целесообразно проведение нагрузочных проб с возможным радионуклидным исследованием. 

Больным с нестабильной стенокардией и ИМ без зубца Q на ЭКГ показана операция по таким же показаниям, как и при плановых вмешательствах с умеренным повышением риска. В целом, до настоящего времени нет достоверных рандомизированных исследований по применению чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и коронарного шунтирования при лечении нестабильной стенокардии и ИМ на фоне многососудистых коронарных поражений. Для восстановления перфузии при трансмуральном ИМ с формированием зубца Q на ЭКГ чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику и тромболизис применяют чаще, чем экстренное коронарное шунтирование, и с лучшими результатами.

Акчурин Р.С., Ширяев А.А.
Коронарное шунтирование
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия