Показания к эндоваскулярным операциям на коронарных артериях

01 Августа в 14:06 2829 0


Коронарная ангиопластика на протяжении последних 25 лет — быстро развивающаяся область кардиологии. За это время пройден путь от баллонной дилатации проксимальных неосложнённых поражений коронарных артерий до имплантации стентов в артерии, поражённые на большом протяжении и с окклюзией. По мере совершенствования техники ангиопластики расширялись возможности и эффективность операции. 

Разработаны показания к проведению баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий при различных формах ИБС. 

Чрескожные эндоваскулярные вмешательства показаны в следующих клинических ситуациях. 
  • Приступы стенокардии напряжения или покоя и (или) объективные признаки ишемии миокарда по данным нагрузочных проб (велоэргометрия, тредмил-тест, чреспищеводная электростимуляция сердца, перфузионная сцинтиграфия миокарда, стресс-ЭхоКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ или ЭКГ покоя во время спонтанного приступа стенокардии. 
  • Другие клинические признаки ИБС (перенесённая клиническая смерть, острый ИМ, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма сердца).
  • Один или несколько стенозов более 50% диаметра или окклюзия сосуда на ангиограмме, расположенные в технически доступном сегменте коронарного русла, пригодные для проведения ТБКА, стентирования, эндартерэктомии или других методов лечения с использованием катетеров. 
Показания для баллонной ангиопластики 

Баллонная дилатация коронарных артерий показана больным ИБС с гемодинамически значимыми стенозами (более 50% диаметра артерии) и низким риском осложнений ангиопластики. Морфологические критерии таких стенозов: 
  • дискретность (длина менее 10 мм);
  • концентричность;
  • локализация в проксимальных или средних сегментах;
  • отсутствие ангуляции сосуда более 45°;
  • гладкие контуры;
  • отсутствие или малая выраженность кальциноза;
  • отсутствие тромбоза, полной окклюзии, устьевой локализации, крупных боковых ветвей в месте стеноза.

Таким критериям отвечает стеноз типа А по классификации АНА/АСС (рис. 1). Наличие стеноза типа В (рис. 2) сопряжено с повышением риска осложнений баллонной ангиопластики (протяжённость стеноза 10-20 мм, эксцентричность, умеренная извитость проксимального сегмента, ангуляция в пределах 45-90°, неровные контуры, умеренно выраженный или тяжелый кальциноз, окклюзия артерии давностью менее 3 мес, устьевая или бифуркационная локализация, признаки тромбоза).

Неосложненный локальный стеноз правой коронарной артерии (тип А)
Рис. 1. Неосложненный локальный стеноз правой коронарной артерии (тип А)

Бифуркационный стеноз передней нисходящей артерии с распространением поражения на устье диагональной ветви (тип В)
Рис. 2. Бифуркационный стеноз передней нисходящей артерии с распространением поражения на устье диагональной ветви (тип В)


Противопоказания для баллонной ангиопластики
  • Длина стеноза более 20 мм.
  • Выраженная извитость проксимального сегмента. 
  • Ангуляция более 90°.
  • Окклюзия артерии давностью более 3 мес. 
  • Высокий риск окклюзии боковых ветвей. 
  • Стенозы аутовенозных шунтов с дегенеративными изменениями (рис. 3). 
Безопасность и исходы эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях зависят от размера сосуда, длины стеноза, его локализации и морфологических особенностей. Неблагоприятными факторами считают диаметр сосуда в месте стеноза менее 3 мм, протяженность стеноза более 15 мм, хроническую окклюзию, устьевую локализацию, а также типы В и С стенозов.

Диффузные дегенеративные изменения в аутовенозном шунте, представляющие значительную сложность для эффективного выполнения баллонной дилатации
Рис. 3. Диффузные дегенеративные изменения в аутовенозном шунте, представляющие значительную сложность для эффективного выполнения баллонной дилатации

Показания к имплантации стента (рис. 4) 
  • Плановая (элективная) имплантация.
  • Субоптимальный результат ТБКА - остаточный стеноз более 30%.
  • Рестеноз.
  • Окклюзия коронарных артерий (окклюзию считают острой при диагнозе острого ИМ или если она возникла как осложнение ТБКА; во всех остальных случаях - хронической).
  • Обширная диссекция (повреждение внутреннего слоя стенки) коронарной артерии в процессе ТБКА.
  • Стеноз венозного шунта.
Стеноз дистального анастомоза венозного шунта к передней нисходящей артерии с переходом поражения на переднюю нисходящую артерию (А). Результат после имплантации стента (Б)
Рис. 4. Стеноз дистального анастомоза венозного шунта к передней нисходящей артерии с переходом поражения на переднюю нисходящую артерию (А). Результат после имплантации стента (Б)

Савченко А.П., Черкавская О.В.
Эндоваскулярные операции на коронарных артериях
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия