Показания для катетерной абляции левого предсердия

04 Марта в 11:14 1384 0


При пароксизмальной ФП должно быть достаточно оснований для проведения сложной процедуры абляции, связанной с тяжелыми осложнениями. В большинстве центров и в соответствии с рекомендациями по ФП абляция должна проводиться в случае частых симптомных пароксизмов ФП, резистентных к антиаритмической терапии препаратами I или III классов. Абляция показана только при симптомной ФП, так как преимущества абляции ФП еще не были продемонстрированы при бессимптомных формах аритмии. Успех катетерной абляции обычно составляет 70-90% (табл. 1). 

Таблица 1
Рандомизированные контролируемые исследования по сравнению радиочастотной абляции, антиаритмической терапии и отсутствию терапии при фибрилляции предсердий 
Исследование
Кол-во
паци-
ентов
Тип ФП
Предыдущее
исполь-
зование
ААП
Метод
абляции
Пациенты
без ФП,% -
Абляция

Krittayaphong et al. 2003¹

30

Пароксизмальная или персистирующая

≥1 ААП неэффективны

ИЛВ + линии ЛП + абляция КТИ + линии ПП

79 против 40

Wazni et al. 2005 (RAAFT)²

70

В основном пароксизмальная

Нет

ИЛВ

87 против 37

Stabile et al. 2006 (CACAF)³

137

Пароксизмальная или персистирующая

≥2 ААП неэффективны

ИЛВ + линии ЛП ± абляция КТИ

56 против 9

Oral et al. 2006 4

146

Персистирующая

≥1 ААП неэффективны (в среднем 2,1±1,2)

ОАЛВ

74 против 4

Pappone et al. 2006 (APAF) 5

198

Пароксизмальная

≥2 ААП неэффективны (в среднем 2±1)

ОАЛВ + абляция КТИ

86 против 22

Jais et al. 2008 (A4 study)

112

Пароксизмальная

≥1 ААП неэффективны

ИЛВ ± линии ЛП ± абляция КТИ

89 против 23

Forleo et al. 2009

70

Пароксизмальная или персистирующая

≥1 ААП неэффективны

ИЛВ + абляция КТИ ± линии ЛП

80 против 43

Thermocool 2008 6

159

Пароксизмальная

≥1 ААП неэффективны 7

ИЛВ + абляция КТИ ± линии ЛП ± фокусная абляция ПП

66 против 17

Примечания. 1 - все пациенты в группе абляции получали антиаритмические препараты. 
2 - пациенты в группе контроля получали амиодарон и имели до 2х кардиоверсий (по требованию) в течение первых 3 мес; амиодарон отменялся, если пациенты находились на синусовом ритме через 3 мес. 
3 - с сахарным диабетом, тип 2. 
4 - без предшествующего использования амиодарона, но "неэффективные" препараты включали в себя β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов и дигоксин в сочетании с препаратами IA и IC классов. 
5 - через 1 год; недопустимо в течение 1 года наблюдения. 
6 - представлено на конференции Heart Rhythm Society в мае 2009 года. 
7 - включая β-адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов. Во всех исследованиях период наблюдения составлял 1 год. 

Обозначения: ААП - антиаритмические препараты; 
APAF - Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation study (Исследование абляции пароксизмальной фибрилляции предсердий); 
A4 - Atrial fibrillation Ablation versus AntiArrhythmic drugs (Абляция фибрилляции пресердий против антиаритмических препаратов); 
CACAF - Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation study (исследование катетерная абляция для лечения фибрилляции предсердий); 
ОАЛВ - окружная абляция легочных вен; 
КТИ - кавотрикуспидальный истмус; 
ИЛВ - изоляция легочных вен; 
RAAFT - Radiofrequency Ablation Atrial Fibrillation Trial (Исследование радиочастотная абляция фибрилляции предсердий). 

В недавнем метаанализе 4 небольших рандомизированных исследований, сравнивающих результаты абляции и медикаментозной терапии, после абляции ФП была устранена у 162 из 214 пациентов (75,7%), эффективность медикаментозной терапии составила 18,8% (41 из 218 пациентов). Кроме того, в группе катетерной абляции наблюдалось меньше неблагоприятных событий. Однако среди этих исследований наблюдается выраженная неоднородность в выборках пациентов, отмечается различие критериев включения и исключения, различия в способах вмешательств и в группах медикаментозной терапии, а также различия в уровне специалистов (табл. 1). 

В настоящее время проводятся крупные проспективные многоцентровые рандомизированные исследования: например, исследования RAAFT (Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic Drugs for Atrial Fibrillation Treatment / Радио-частотная абляция против антиаритмической терапии при фибрилляции предсердий) и CACAF 2 (Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation-2, Катетерная абляция для лечения фибрил-ляции предсердий-2), изучающие возможность абляции ФП как метода лечения первой линии. 


Другие рандомизированные исследования также изучают роль катетерной абляции в сравнении с другими методами лечения, контролем частоты ритма и антикоагуляции: например, исследования CASTLE AF (Catheter Ablation versus Standard conventional Treatment in patients with LEft ventricular dysfunction and Atrial Fibrillation / Катетерная абляция против стандартной общепринятой терапии у пациентов с дисфункцией ЛЖ и фибрилляцией предсердий) и CABANA (Catheter ABlation Versus ANtiarhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation / Катетерная абляция против антиаритмической терапии фибрилляции предсердий). 

Абляция персистирующей или постоянной ФП является более сложной задачей. Поэтому для определения показаний к выполнению абляции требуются более серьезные основания. Однако есть основания предполагать, что у пациентов с осложнениями вследствие ФП абляция, как метод первичной терапии, может иметь преимущества; например, пациенты с СН, даже при отсутствии явных симптомов. ФВ после абляции может повышаться на 20% при удерживании синусового ритма (значительно лучшие результаты по сравнению со стратегией "абляции и стимуляции") [табл. 2, рис. 1]. Результаты абляции персистирующей и хронической ФП обнадеживают, но зачастую требуется несколько попыток абляции. Однако эти вмешательства продолжительны, технически сложны и связаны с высоким риском осложнений по сравнению с процедурой только изоляции ЛВ. 

Улучшение функции ЛЖ после успешной абляции ФП у пациентов с СН и стуктурными заболевниями сердца. СР - синусовый ритм. Изменено (с разрешения): Hsu L.F., Jaïs P., Sanders P. et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 351. - P. 2373-2383; Tondo C., Mantica M., Russo G. et al. Pulmonary vein vestibule ablation for the control of atrial fibrillation in patients with impaired left ventricular function // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2006. - Vol. 29. - P. 962-970; Gentlesk P.J., Sauer W.H., Gerstenfeld E.P. et al. Reversal of left ventricular dysfunction following ablation of atrial fibrillation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2007. - Vol. 18. - P. 9-14.
Рис. 1. Улучшение функции ЛЖ после успешной абляции ФП у пациентов с СН и стуктурными заболевниями сердца. СР - синусовый ритм. 
Изменено (с разрешения): Hsu L.F., Jaïs P., Sanders P. et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 351. - P. 2373-2383; Tondo C., Mantica M., Russo G. et al. Pulmonary vein vestibule ablation for the control of atrial fibrillation in patients with impaired left ventricular function // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2006. - Vol. 29. - P. 962-970; Gentlesk P.J., Sauer W.H., Gerstenfeld E.P. et al. Reversal of left ventricular dysfunction following ablation of atrial fibrillation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2007. - Vol. 18. - P. 9-14.

Таблица 2
Результаты процедур абляции левого предсердия у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, дисфункцией левого желудочка и органическими заболеваниями сердца. Отмечено значимое улучшение фракции выброса левого желудочка 
Иссле-
дование/год
Кол-во паци-ентовФВ (%)
Паро-ксиз-маль-
ная ФП
Вмеша-тель-
ство
Наблю-дение (меся-цы)РезультатВозмож-
ная ТИКМП (%
)
Chen
et al. 2004
9436±843%ИЛВ14±6Улучшение ФВ (на 4,6%, НД), качества жизни11

Hsu et al. 2004

58

35±7

9%

ИЛВ, АЛП (91%)

12±7

Значительное улучшение ФВ (на 21±13%), размера ЛЖ, толерантности к физической нагрузке, класса ХСН по NYHA

25

Tondo et al. 2006

40

33±2

25%

ИЛВ, АЛП

14±2

Значительное улучшение ФВ (до 47±3%), толерантности к физической нагрузке, качества жизни

Исклю-чалась

Gentlesk et al. 2007

67

42±9

70%

ИЛВ, не-ЛВ триггеры

20±9

Значительное улучшение ФВ (до 56±8%), размеров ЛЖ и ЛП

22

Efremidis et al. 2008

13

35±5

0%

ИЛВ, АЛП

12

Значительное улучшение ФВ (до 60±4%), размеров ЛЖ и ЛП

Не указано

Lutomsky et al. 2008

18

41±6

100%

ИЛВ

6

Значительное улучшение ФВ (до 51±12%)

Не указано

Примечания: АЛП - абляция левого предсердия; НД - не достоверно; ИЛВ - изоляция легочных вен; ТИКМП - тахикардия-инду-цированная кардиомиопатия.

A. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Irena Savelieva и Sabine Ernst
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия