Подходы к реваскуляризирующим вмешательствам при атеросклерозе сосудов нижних конечностей

14 Марта в 12:06 3405 0


При лечении больных с перемежающейся хромотой реваскуляризацию выполняют только при отсутствии эффекта от регулярных физических упражнений и других неинвазивных методов, а также при выраженном характере функциональных нарушений. У пациента с критической ишемией реконструктивное вмешательство следует рассматривать как первоочередной метод лечения в сочетании с обезболиванием, лечением инфицированных язв, профилактикой дальнейшего тромбоза артерий, коррекцией функций сердца и легких. 

Реваскуляризацию конечности можно осуществить эндоваскулярным способом или с помощью открытой операции. Выбор между внутрисосудистым и открытым вмешательством во многом определяется уровнем (аорто-подвздошный, бедренно-подколенный сегмент, артерии голени) и степенью (стеноз, окклюзия, длина бляшки) атеросклеротического поражения. Если использование обоих методик представляется в равной степени оправданным, характеризуется одинаковой эффективностью и среднеотдаленными результатами, то следует отдать предпочтение тому подходу, который сопряжен с меньшей смертностью и частотой осложнений, т.е. эндоваскулярному вмешательству. К эндоваскулярным методикам относят баллонную ангиопластику, стентирование, имплантацию стент-графтов и различные способы удаления бляшки, к хирургическим методикам - шунтирование (с использованием аутологичных, синтетических или криосохраненных кондуитов), эндартерэктомию и гибридные процедуры. 

В 2000 г. Трансатлантическим консенсусом (TASC) была разработана морфологическая классификация, предназначенная для определения оптимального метода лечения у пациентов с поражением аорто-подвздошного, бедренно-подколенного сегментов, а также артерий голени. Недавно была опубликована новая версия этих рекомендаций, в которой изменены принципы лечения атеросклероза аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов. Классификация поражений аорто-подвздошного, бедренно-подколенного сегментов и артерий голени представлена в табл. 1-3. 

Таблица 1
Классификация поражений аорто-подвздошного сегмента, разработанная Трансатлантическим консенсусом 

Поражения типа А

Односторонний или двусторонний стеноз ОПА;

односторонний или двусторонний короткий (≤3 см) стеноз НПА

Поражения типа В

Короткий (≤3 см) стеноз инфраренальной аорты;

односторонняя окклюзия ОПА;

один или несколько стенозов НПА общей протяженностью 3-10 см, не распространяющиеся на ОБА;

односторонняя окклюзия НПА, не распространяющаяся на устье внутренней подвздошной артерии и ОПА

Поражения типа С

Двусторонняя окклюзия ОПА;

двусторонний стеноз НПА протяженностью 3-10 см, не распространяющийся на ОБА;

односторонний стеноз НПА, распространяющийся на ОБА;

односторонняя окклюзия НПА с вовлечением устья внутренней подвздошной артерии и (или) ОБА;

односторонняя окклюзия НПА с выраженным кальцинозом и вовлечением (без вовлечения) устья внутренней подвздошной артерии и (или) ОБА

Поражения типа D

Окклюзия инфраренальной аорты с вовлечением подвздошного сегмента;

диффузные изменения аорты и обеих подвздошных артерий, требующие реваскуляризации;

диффузные множественные стенозы ОПА, НПА и ОБА с одной стороны;

односторонние окклюзии ОПА и НПА;

двусторонние окклюзии НПА;

стенозы подвздошных артерий у пациентов с аневризмой брюшной аорты, требующие реваскуляризации, при отсутствии условий для эндопротезирования, либо другие изменения, требующие проведения операции на аорте или подвздошной артерии

Примечание. ОБА - общая бедренная артерия; ОПА - общая подвздошная артерия; НПА - наружная подвздошная артерия. 


Таблица 2
Классификация поражений бедренно-подколенного сегмента, разработанная Трансатлантическим консенсусом 

Поражения типа А

Одиночный стеноз протяженностью ≤10 см;

одиночная окклюзия протяженностью ≤5 см

Поражения типа В

Множественные изменения (стенозы или окклюзии) протяженностью ≤5 см (для каждого отдельного поражения);

одиночный стеноз или окклюзия протяженностью ≤15 см без вовлечения артерий голени;

одиночные или множественные поражения при отсутствии проходимых сосудов на голени, способствующих хорошему оттоку крови после дистального шунтирования;

окклюзии с выраженным кальцинозом протяженностью ≤5 см;

одиночный стеноз подколенной артерии

Поражения типа С

Множественная стенозы или окклюзии общей протяженностью более 15 см (кальцинированные и не кальцинированные);

повторные стенозы или окклюзии, развившиеся после двукратного эндоваскулярного лечения и требующие реконструкции

Поражения типа D

Хронические окклюзии общей и поверхностной бедренной артерии протяженностью более 20 см с вовлечением подколенной артерии;

хроническая окклюзия подколенной артерии и проксимальных отделов магистральных артерий голени


Таблица 3
Классификация поражений артерий голени 

Поражения типа А

Одиночный стеноз большеберцовых или малоберцовой артерий протяженностью менее 1 см

Поражения типа В

Множественные локальные стенозы большеберцовых или малоберцовой артерий, протяженность каждого из которых менее 1 см;

один или два локальных стеноза, расположенных в области трифуркации подколенной артерии, протяженность каждого из которых менее 1 см;

короткие стенозы большеберцовых или малоберцовой артерий после ЧТА в бедренно-подколенном сегменте

Поражения типа С

Стенозы протяженностью 1-4 см;

окклюзии большеберцовых или малоберцовой артерий протяженностью 1-2 см;

распространенные стенозы в области трифуркации подколенной артерии

Поражения типа DОкклюзии большеберцовых или малоберцовой артерий протяженностью более 2 см;
диффузные изменения большеберцовых или малоберцовой артерий

Анализ результатов хирургического и эндоваскулярного лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей за последние 15 лет свидетельствует о том, что при поражениях типа А предпочтительный метод - внутрисосудистое вмешательство, а при поражениях типа D - операция. У больных с изменениями типа В эндоваскулярное лечение обеспечивает достаточно хороший результат. При изменениях типа С предпочтительным методом считают операцию, а внутрисосудистые процедуры применяют только у пациентов высокого риска.

Alberto Cremonesi, Nicolas Diehm, Andrea Stella, Mauro Gargiulo, Gianluca Faggioli, Estêvão Carvalho de Campos Martins и Fausto Castriota
Некоронарный атеросклероз
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия