Подходы к лечению аортального стеноза

19 Февраля в 11:29 687 0


Учитывая особенности контингента пациентов (люди старшего возраста с сопутствующими заболеваниями), отбор кандидатов, и особенно оценка риска, должны включать мультидисциплинарную консультацию между кардиологами, хирургами и анестезиологами. 

Поэтапный подход к лечению аортального стеноза, соответствующий рекомендациям Европейского общества кардиологов, представлен на рис. 1. 

Ведение пациентов с выраженным аортальным стенозом. * Нарушения нагрузочного теста определяют при возникновении симптомов во время проведения нагрузочного теста, падении АД ниже исходного значения или при комплексных желудочковых аритмиях. Изменено (с разрешения): Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease. The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2007. - N. 28. - P. 230-268.
Рис. 1. Ведение пациентов с выраженным аортальным стенозом. * Нарушения нагрузочного теста определяют при возникновении симптомов во время проведения нагрузочного теста, падении АД ниже исходного значения или при комплексных желудочковых аритмиях. 
Изменено (с разрешения): Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease. The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2007. - N. 28. - P. 230-268.

Симптомные пациенты

Симптомным пациентам с выраженным стенозом сразу после манифестации симптомов следует настоятельно рекомендовать выполнение ранней замены АК. В течение срока, пока средний градиент превышает 40 мм рт.ст., для проведения операции фактически не существует нижней границы ФВ. 

Согласно современным данным, транскатетерную имплантацию АК можно выполнять в случае, если пациент имеет противопоказания к проведению операции или если вмешательство сопровождается высоким риском, при условии, что предполагаемая продолжительность жизни больного превышает один год и отсутствуют противопоказания к операции. Последние, в основном, связаны с размером кольца аорты и (или) патологическими изменениями периферических артерий (при использовании трансфеморального доступа). 

Показания к чрескожной аортальной вальвулопластике крайне ограничены. Ее можно рассматривать в качестве переходного этапа к хирургической операции или транскатетерной имплантации АК у гемодинамически нестабильных пациентов с высоким риском вмешательства, а также у больных с симптомами выраженного аортального стеноза, требующих проведения срочной операции другой локализации по жизненным показаниям. Иногда чрескожную аортальную вальвулопластику выполняют в качестве паллиативной процедуры в случаях, когда вмешательство противопоказано в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. 

Наконец, пациентам, предполагаемая продолжительность жизни которых составляет менее одного года, желательно назначить медикаментозное лечение. В некоторых случаях следует понимать необходимость изменения этого подхода в зависимости от состояния больного. 

Асимптомные пациенты

Лечение таких больных требует осторожной оценки риска и преимуществ. Раннюю элективную операцию на бессимптомной стадии можно рекомендовать только пациентам с низким риском вмешательства. К таким случаям относят:
  • бессимптомное течение заболевания, сопровождающееся сниженной функцией ЛЖ (ФВ менее 50%), не связанной с другой причиной;
  • обнаружение ЭхоКГ-предикторов неблагоприятного исхода, что может указывать на выраженную кальцификацию клапана с быстрым ростом пиковой аортальной скорости (≥0,3 м/с в год);
  • патологические результаты нагрузочного теста (особенно при возникновении симптомов), что служит четким показанием к операции у физически активных пациентов. 

Комбинированные вмешательства

Пациенты со средней степенью аортального стеноза, нуждающиеся в АКШ или другой операции, в большинстве случаев имеют выраженные симптомы заболевания. Независимо от функционального статуса, больным с выраженным стенозом АК, которым проводят АКШ, операцию на аорте или другие клапанные операции, также следует выполнять замену АК. 


У больных с выраженным аортальным стенозом и тяжелыми ССЗ проведение одномоментного АКШ обеспечивает меньшую летальность, чем у пациентов, которым не выполняли АКШ. Таким образом, по возможности АКШ следует проводить одномоментно с операцией на клапанах. Последние исследования продемонстрировали возможность потенциального выполнения у пациентов с аортальным стенозом чрескожной реваскуляризации миокарда вместо АКШ. Тем не менее данные, доступные в настоящее время, недостаточны для рекомендации этого подхода всем больным, кроме группы пациентов высокого риска с ОКС или пациентов с нетяжелой степенью аортального стеноза. 

Симультанные операции на дилатированной аорте (особенно при двухстворчатых клапанах) рекомендованы с теми же ограничениями, что и при недостаточности АК, и с использованием тех же методик. 

При сочетании митральной недостаточности с аортальным стенозом, отсутствии морфологических аномалий клапана, дилатации митрального кольца или выраженных нарушений геометрии ЛЖ, хирургическое вмешательство на МК обычно не требуется, и его функциональная недостаточность часто разрешается после замены АК. 

Наблюдение

Асимптомных пациентов, не соответствующих критериям отбора на операцию, следует информировать о необходимости сообщения врачу о возникновении симптомов и их развитии. Обследование во время наблюдения за пациентом должно включать проведение ЭхоКГ, так как степень гемодинамических нарушений важна для принятия решения о стратегии лечения. У асимптомных пациентов стресс-тестирование также позволяет определить рекомендуемый уровень физической активности. 

Тип и интервал наблюдения устанавливают на основе первичного обследования. 

Если при первичной оценке обнаруживают среднюю и выраженную кальцификацию клапана и пиковую аортальную скорость потока, превышающую 4 м/с, то пациентов необходимо повторно обследовать каждые 6 мес для определения симптомов, изменения толерантности к нагрузке или проведения ЭхоКГ. Если пиковая аортальная скорость потока со времени последнего визита увеличилась (более 0,3 м/с в год) или присутствуют гемодинамические признаки прогрессирования заболевания, то следует рассмотреть возможность проведения операции. Если изменений нет и пациент остается асимптомным, то клиническое обследование выполняют через 6 мес, а клиническое обследование и ЭхоКГ - через 6-12 мес. 

Пациентам, не соответствующим этим критериям, необходим ежегодный клинический осмотр. В более пристальном наблюдении нуждаются лица с пограничными показателями. Частоту выполнения ЭхоКГ следует адаптировать к клиническим данным. 

Ближайшим родственникам пациентов с двухстворчатыми клапанами рекомендовано генетическое консультирование.

Alec Vahanian, Bernard Iung, Luc Piérard, Robert Dion и John Pepper
Клапанные пороки сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия