Отдаленные результаты клапанных хирургических вмешательств

20 Февраля в 12:06 642 0


Отдаленные результаты зависят от ряда факторов, связанных с характеристиками пациента, типом вмешательства и протеза. Клинически функционирование заменителей клапанов оценивают согласно "Руководству по регистрации летальности и заболеваемости после кардиологического клапанного вмешательства". 

К специфическим осложнениям, связанным с протезированием сердечных клапанов, относят структурную дегенерацию клапана, дисфункцию при неизмененной структуре, тромбоэмболию и тромбоз, связанное с применением антикоагулянтов кровотечение и эндокардит искусственного клапана. 

Рандомизированные исследования

В двух крупных рандомизированных исследованиях сравнивались отдаленные результаты замещения клапана с использованием механического или биологического протеза. В них участвовали пациенты, перенесшие замену клапана в конце 70-х годов. 

В исследовании по делам ветеранов под наблюдением в течение 15 лет (1987-1992) состояли 575 случайным образом отобранных мужчин. Летальность была ниже у пациентов, перенесших замену АК с использованием механического протеза, но различие возникало только после десяти лет наблюдения. Первичная структурная деградация биологического протеза развивалась через пять лет после замены МК и через семь лет после замены АК. Ее редко регистрировали у пациентов в возрасте старше 65 лет. 

В Эдинбургском рандомизированном исследовании клапанов сердца с 1975 по 1979 г. участвовали 541 человек (мужчины и женщины), находившиеся под наблюдением в течение 20 лет (табл. 1). Высокая выживаемость при отсутствии осложнений была существенно больше у пациентов с механическим протезом [14±2 против 5±1%, p=0,0007], но не было разницы в собственно частоте выживаемости. 

Таблица 1
Актуарная частота (%) осложнений в течение 20 лет после замены клапана, зарегистрированная в Эдинбургском рандомизированном исследовании сердечных клапанов (не представлен 61 пациент с двойной заменой клапанов) 
Показа-
тели
Аортальный
протез
Митральный
протез
Механи-
ческий
протез, n=109
Биологи-
ческий протез,
n=102
рМехани-
ческий
протез, n=129
Биологи-
ческий
протез,
n=132
р
Выжива-
емость
28±431±50,5722±418±40,41
Повторная
операция
7±356±8‹0,000113±478±7‹0,0001
Эмболия24±639±90,1353±732±60,32
Кровоте-
чение
61±842±120,00153±837±110,39
Эндо-
кардит
8±49±60,714±37±30,38
Изменено (с разрешения): Oxenham H., Bloomfield P., Wheatley D.J. et al. Twenty-year comparison of a Bjork-Shiley mechanical heart valve with porcine bioprostheses // Heart. - 2003. - N. 89. - P. 715-721. 

Ценность этих двух работ состоит в том, что на сегодняшний день они остаются единственными рандомизированными контролируемыми исследованиями, сравнивающими механические и биологические заменители клапанов. Их данные можно обобщить следующим образом. Частота развития тромбоэмболии и эндокардита существенно не зависит от типа протеза. Частота возникновения кровотечения выше при использовании механических протезов. Частота проведения повторных операций больше при применении биологических протезов. Тем не менее значимость этих данных частично обесценена изменениями конструкции протеза, интенсивности антикоагулянтной терапии и показаний к операции, произошедшими с 70-х годов прошлого века. 


В настоящее время подобные вмешательства осуществляют на более ранних стадиях поражения клапанов. Пациенты в возрасте старше 65 лет в указанных рандомизированных исследованиях составляют малую долю, тогда как в настоящее время они представляют большинство больных с патологическими изменениями клапанов в западных странах. 

Нерандомизированные исследования

По данным крупной серии наблюдений, поздняя летальность высока и составляет 15-20% в течение 10-15 лет. Существует большая вариабельность прогнозов даже для известного типа протезов, что демонстрирует влияние характеристик пациента на отдаленный прогноз хирургического вмешательства на клапанах. Среди них особенно важны возраст, дисфункция ЛЖ, функциональный класс СН по NYHA, признаки ХСН, аритмий и легочной гипертензии, а также коморбидность (например, ИБС, сахарный диабет, ХПН и заболевания легких). 

Методы вмешательства также имеют значение. Поздняя выживаемость существенно ниже при одновременном проведении АКШ. Кроме кардиологических и некардиологических переменных, на длительную выживаемость после замены клапана также влияет социально-экономический статус. В проведенном исследовании с наблюдением за 50 тыс. пациентов из "Реестра клапанов сердца Великобритании" показано, что социальная депривация, оцененная комплексным показателем, сочеталась с худшей выживаемостью в отдаленном периоде при уни- и поливариантном анализе. Различия в выживаемости возникали только через пять лет наблюдения и не зависели от возраста и типа протеза. 

Таким образом, необходимо тщательное сопоставление данных различных исследований (особенно при сравнении биологических и механических протезов). Различия в исходе чаще служат следствием разницы в характеристиках пациентов, чем в типе использованного протеза. Это проиллюстрировано несколько противоречивыми данными недавних исследований, сравнивавших отдаленные результаты (период наблюдения, по меньшей мере, десять лет) у большого числа пациентов с биологическими и механическими протезами. 

У пациентов в возрасте старше 70 лет низкая частота структурной деградации клапана и конкурентных рисков благоприятствует использованию биологических протезов и способствует уменьшению летальности, заболеваемости и числа осложнений. В некоторых исследованиях продемонстрированы преимущества использования биологических протезов у больных в возрасте младше 70 лет, а в других - более низкая летальность при применении механических протезов. 

Взаимосвязь модификации конструкции клапана и улучшения клинических результатов

Исследования, основанные на применении первого поколения протезов, показали 10- и 20-летнюю выживаемость соответственно в 60 и 35% случаев замены АК при использовании протеза Старра-Эдвардса (модель 1260). Частота возникновения тромбоэмболии составила 1,4% в год. Данные пятилетнего проспективного рандомизированного исследования, проведенного Мердей (Murday) и соавт. [276], не продемонстрировали статистически значимого различия между исходами при применении клапанов Сейнт-Джуд и Старр-Эдвардс как в аортальной, так и в митральной позиции. 

Летальность и частота развития осложнений при использовании различных протезных устройств и наблюдении в течение десяти лет и более указывают на то, что явных различий в исходах при применении различных клапанных заместителей нет. Тем не менее могут быть различия в качестве жизни, которые труднее измерить.

Alec Vahanian, Bernard Iung, Luc Piérard, Robert Dion и John Pepper
Клапанные пороки сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия