Основы лечения острой артериальной непроходимости

03 Апреля в 13:24 981 0


Алгоритм действия врача у постели больного последовательно складывается из решения следующих задач:
  • выявление синдрома острой артериальной непроходимости;
  • установление характера окклюзии — эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной непроходимости;
  • определение степени ишемического повреждения тканей конечности.
Лечебно-диагностическая тактика при острой артериальной непроходимости представлена в табл. 1. 

Таблица 1
Тактика ведения больных с острой артериальной непроходимостью 

Степень ишемии

Характер артериальной окклюзии

Эмболия

Острый тромбоз

1

Экстренная или
отсроченная (до 24 ч) эмболэктомия 

Обследование (УЗИ,
ангиография), консервативная
терапия или
реваскуляризирующая операция 

1

А

Экстренная эмболэктомия

Срочное обследование (до 24 ч),
реваскуляризирующая операция 

Б

Экстренная реваскуляризирующая операция

В

Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия

3

А

Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия,
некрэктомия. Отсроченная ампутация

Б

Первичная ампутация


При первой степени ишемии (без её прогрессирования) необходимости в экстренной операции нет. Существует возможность для обследования больного, проведения пробной консервативной терапии и выбора окончательного метода лечения: будь то простая эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, тромболизис или эндовазальные вмешательства. Между тем, если есть полная уверенность в диагнозе «эмболия» и позволяет состояние пациента, целесообразно выполнить экстренную восстановительную операцию.

При 2А степени ещё есть время для пробной антикоагулянтной или тромболитической терапии при неуверенности в диагнозе «эмболия». Существует возможность для полноценного обследования, включающего УЗИ и ангиографию. В результате может быть принято оптимальное для каждого конкретного больного тактическое решение. Это может быть тромболитическая терапия с чрескатетерным введением фибринолитического средства непосредственно в тромб, катетерная аспирационная тромбэктомия, различного рода эндовазальные вмешательства или открытые операции с необходимым объёмом реконструкции сосудов, обеспечивающие реваскуляризацию поражённой конечности.


Ишемия 2Б степени — показание к незамедлительной реваскуляризации. Только при этом конечность, а подчас и жизнь больного, могут быть спасены. Продолжительность обследования и подготовки к операции не должна превышать 2—2,5 ч. При уверенности в эмболическом характере окклюзии потеря времени вообще недопустима. В случаях острого тромбоза экстренная операция также не имеет альтернативы, поскольку при промедлении с ней придётся выбирать уже не способ реваскуляризации, а уровень ампутации.

Ишемия 2В степени, характеризующаяся отёком мыши, помимо сосудистой восстановительной операции, служит показанием к фасциотомии.

Ишемия 3-й степени — финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей, прежде всего, мышц. Ишемия при этом носит необратимый характер. Клиническое проявление этой стадии — развитие мышечных контрактур. При парциальной (дистальной) контрактуре показана экстренная восстановительная сосудистая операция с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией. Тотальная контрактура конечности приводит к необходимости первичной высокой ампутации.

Изложенный выше тактический алгоритм целесообразно дополнить следующими положениями, которые необходимо учитывать при принятии решения в каждой конкретной ситуации.
  • Лучшее решение проблемы острой окклюзии — возможно быстрое восстановление артериального кровотока.
  • Только полноценное устранение окклюзии обеспечивает сохранение жизнеспособности конечности и восстановление её функций.
  • У больных с эмболией и исходно непоражёнными сосудами метод выбора — эмболэктомия баллонным катетером через поверхностно расположенные и легко доступные под местной анестезией артерии. Такие вмешательства оправданы даже у соматически очень тяжёлых больных.
  • Острая окклюзия (эмболия или тромбоз), возникающая на фоне хронической артериальной недостаточности в результате исходного поражения сосудистого русла, может быть надёжно и радикально устранена только с помощью реконструктивной операции. Характер хирургического вмешательства и его объём определяют на основании результатов специальных методов исследования.
  • Абсолютные противопоказания к оперативному лечению — атональное состояние пациента и крайне тяжёлое общее состояние больного при первой степени ишемии.
  • При тотальной ишемической контрактуре конечности (ишемия ЗБ степени) восстановительная операция противопоказана в связи с развитием некорригируемого постишемического синдрома. Экстренная первичная ампутация конечности может быть единственной возможной мерой борьбы за жизнь пациента.
  • Лечение больных с острой артериальной непроходимостью необходимо начинать с немедленного введения гепарина в приёмном покое тотчас после установления диагноза.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия