Осложнения в результате трансплантации сердца

23 Августа в 15:39 2005 0


Несмотря на прогресс в иммуносупрессивной терапии, используемой при трансплантации сердца, острое отторжение служит серьёзным фактором смертности. У больных с клинически выраженной дисфункцией пересаженного сердца во время эпизода рефрактерного острого отторжения она может достигать 20-30%.  

Существует ряд классификаций острого отторжения.

- Классификация по времени развития отторжения включает: 
  • сверхострое (минуты); 
  • ускоренное (1 - 5 сут); 
  • острое (7-21 сут).
- Классификация отторжений по результатам гисто- и иммуноморфологических исследований включает:
  • клеточное;
  • гуморальное (сосудистое);
  • клеточно-гуморальное.
- Классификации по степени выраженности острого клеточного отторжения.

    - Классификация ISHLT (1990) включает:
  • 0 степень — отсутствие острого отторжения; 
  • IА степень - очаговое лёгкое отторжение;
  • IВ степень — диффузное лёгкое отторжение; 
  • II степень — очаговое умеренное отторжение; 
  • IIIА степень - многоочаговое умеренное отторжение; 
  • IIIB степень — диффузное отторжение, пограничное с тяжёлым; 
  • IV степень - тяжёлое отторжение. 
    - Новая классификация, принятая в настоящее время, предусматривает: 
  • 0 степень — нет отторжения; 
  • IR степень - лёгкое отторжение (соответствует степени IА, IВ и II по ISH-LT); 
  • IIR степень — умеренное отторжение (соответствует степени IIIA по ISH-LT); 
  • IIIR степень — тяжёлое отторжение (соответствует степени IIIB и IV по ISHLT). 
- Классификации по степени выраженности гуморального (сосудистого) острого отторжения. 

    - Классификация ISHLT (1990): 
  • лёгкое отторжение — набухание эндотелия, его пролиферация, отек, геморрагии, фиксация IgG, С3-компонента комплемента в капиллярах с выходом фибрина или без него; 
  • умеренное отторжение — набухание эндотелия, его пролиферация, отек, геморрагии, васкулит(±), фиксация IgG, С3-компонента комплемента в капиллярах, выход фибрина; 
  • тяжёлое отторжение — выраженная активация эндотелия, его пролиферация, отёк, геморрагии, васкулит, выраженная фиксация IgG, С3-компонента комплемента в капиллярах, выраженное выпотевание фибрина в интерстициальную ткань. 
    - Новая классификация, принятая в настоящее время, предусматривает: 
  • АМR1 — наличие гистологических признаков гуморального отторжения; 
  • АМR0 - гистологические и иммуноморфологические признаки отторжения отсутствуют. 
- Классификация по ответу на терапию предусматривает: 
  • стероидорефрактерное отторжение; 
  • персистирующее отторжение; 
  • возвратное отторжение;
  • острое отторжение с гемодинамическими нарушениями (снижение фракции изгнания левого ЛЖ менее 40% и сердечного индекса менее 2 л/м² в минуту). 
Тяжёлое клеточное и гуморальное отторжение отмечают в 6% случаев преимущественно в первые 2-6 мес после трансплантации сердца. 

Основным методом диагностики острого отторжения считают эндомиокардиальную биопсию. 

При лёгком отторжении специального лечения не проводят. При умеренном и тяжёлом отторжении назначают внутривенное введение метилпреднизолона по 1000 мг/сут в течение 3 дней. При персистировании отторжении проводят повторную пульс-терапию глюкокортикоидами.

При стероидорефрактерном остром отторжении проводят терапию поликлональными антителами (1,5 мг/кг антитимоцитарного иммуноглобулина) или моноклональными антителами (5 мг/сут муромонаба-CD3 в течение 5-10 сут).


Острое отторжение при двух или более последовательных эндомиокардиальных биопсиях трактуют как персистирующее отторжение. В этом случае назначают метотрексат или циклофосфамид, или микофенолата мофетил.

При остром отторжении с гемодинамическими нарушениями проводят пульс-терапию глюкокортикоидами, назначают введение поликлональных или моноклональных антител, проводя плазмаферез и поддержание сердечного выброса негликозидными инотропными препаратами (допамин, добутамин). При тяжёлом гуморальном отторжении показана пульс-терапия глюкокортикоидами в сочетании с плазмоферезом. 

В основе патогенеза хронического отторжения - болезни коронарных артерий пересаженного сердца — лежат сложные механизмы ишемии миокарда и иммунного конфликта. Ежегодную КАГ считают основным методом оценки характера и степени поражения коронарных артерий. По международной классификации повреждения коронарных артерий при болезни коронарных артерий пересаженного сердца разделены на четыре типа. 
  • Тип А дискретный прерывистый стеноз, тубулярный протяжённый стеноз и (или) множественные стенозы в проксимальных, средних и дистальных сегментах ветвей (рис. 1). 
  • Тип В1 - диффузное концентрическое сужение с нормальным проксимальным диаметром сосуда и резким началом дистального концентрического сужения, вплоть до облитерации (рис. 2). 
  • Тип В2 - постепенный переход от нормального проксимального участка сосуда к дистальному участку с конусообразным концентрическим сужением, постепенно нарастающим по тяжести. 
  • Тип С - поражённые заболеванием сосуды диффузно-неправильной формы, с обрубкой и полной обструкцией дистальных фрагментов, с окклюзией ветвей и отсутствием формирования коллатеральных сосудов. 
Тип А поражения коронарных артерий пересаженного сердца (2,5 года после трансплантации сердца)
Рис. 1. Тип А поражения коронарных артерий пересаженного сердца (2,5 года после трансплантации сердца)

Тип В1 поражения коронарных артерий пересаженного сердца (12 лет после трансплантации сердца)
Рис. 2. Тип В1 поражения коронарных артерий пересаженного сердца (12 лет после трансплантации сердца)

Около 76% изменений коронарных артерий соответствует типу А (большинство соответствующих этому типу поражений сосудистой стенки локализуется в артериях первого и второго порядка). Типы В1, В2, и С визуализируются во вторичных и третичных коронарных артериях. 

Неясность патогенеза болезни коронарных артерий пересаженного сердца не позволяет разработать адекватные методы профилактики и лечения. В связи с этим назначают блокаторы медленных кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, статины, дезагреганты, антицитомегаловирусную терапию, плазмаферез, фотоферез. В настоящее время постепенно внедряют новое поколение иммуносупрессантов. 

Стентирование коронарных артерий выполняют у 8-10% (рис. 3), ретрансплантацию сердца — у 2% пациентов с пересаженным сердцем.

Стентирование передней межжелудочковой ветви ЛКА через 2 года 10 мес после трансплантации сердца: а - до стентирования, б - после стентирования
Рис. 3. Стентирование передней межжелудочковой ветви ЛКА через 2 года 10 мес после трансплантации сердца: а - до стентирования, б - после стентирования

Шумаков В.И.
Трансплантация сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия