Осложнения применения протезов клапанов

20 Февраля в 12:19 2346 0


Рандомизированные исследования и крупные обзоры постоянно демонстрируют, что частота возникновения тромбоэмболических осложнений при использовании механических или биологических протезов существенно не отличается. Основным сдерживающим фактором применения механических протезов считают повышенный риск развития кровотечения, в то время как использование биологических протезов связано с большей частотой проведения повторных операций через 8-10 лет из-за структурной деградации протеза. 

Тромбоэмболии и кровотечения, связанные с применением антикоагулянтов

К данным анализа частоты возникновения тромбоэмболии и кровотечения в ретроспективных исследованиях следует относиться с осторожностью из-за ее частого преуменьшения. Для точности оценки требуется проспективное определение частоты и его повторение в течение периода наблюдения. Более того, сравнение результатов исследований может быть скомпрометировано разными подходами к лечению, а также характеристиками больных и протезов. Следовательно, для оптимизации антитромботической терапии необходимы рандомизированные контролируемые исследования. 

Несколько рандомизированных исследований показали, что у определенных больных, т.е. у пациентов с недавно установленными механическими протезами, имеющими синусовый ритм и отрицающими эмболию в анамнезе, отмечен положительный эффект антикоагулянтной терапии с целевым показателем МНО около 2-3. Рандомизированные исследования единодушно демонстрируют отсутствие существенного роста риска развития тромбоэмболии у пациентов с целевым значением МНО 2-3 по сравнению с больными с целевым показателем 3-4,5. Одновременно отмечено снижение частоты развития кровотечения на 30-50%. Это было подтверждено исследованием GELIA (Немецкое исследование с низкой интенсивностью антикоагуляции), хотя его интерпретация может быть затруднена из-за наложения целевых показателей МНО. 

Риск возникновения тромбоэмболии можно снизить еще больше при одновременном назначении антитромбоцитарных препаратов, но их применение должно быть сбалансированным, так как способствует увеличению риска развития кровотечения. Рандомизированное исследование показало снижение частоты тромбоэмболии при добавлении к лечению варфарином низких доз ацетилсалициловой кислоты, причем преимущество осталось существенным даже при учете риска возникновения значительного кровотечения. В группе применения ацетилсалициловой кислоты основной положительный эффект был связан со снижением частоты ВСС и развития СН. 

Преимущество назначения ацетилсалициловой кислоты в большей степени может заключаться в предотвращении атеросклероза, чем осложнений, связанных с клапаном. В метаанализе дополнение приема внутрь антикоагулянтов антитромбоцитарными препаратами сочеталось со снижением частоты развития тромбоэмболии на 59%, но было связано с повышением риска развития значительного кровотечения на 50%. 

Структурная деградация клапанов

Риск возникновения структурной деградации клапана при использовании современных моделей механических протезов не учитывают. 

Недостаточность биологического протеза возникает вследствие регургитации через разрывы створок, стеноза, вызванного их кальцификацией, или перфорации, не связанной с кальцификацией. Двумя основными факторами риска развития структурной деградации биопротеза считают его положение и возраст пациента. Структурная деградация при замене МК развивается раньше, чем при замене аортального, что связано с более высоким давлением закрытия. Чем больше возраст больного на момент операции, тем ниже риск развития структурной деградации клапана: менее 15% в течение 15 лет после замены АК у пациентов в возрасте старше 70 лет по сравнению с 60% в течение 10 лет у больных в возрасте младше 40 лет. 

Дисфункция при неизмененной структуре

К дисфункции при неизмененной структуре относят парапротезные подтекания, паннус и гемолиз. Паннус связан с мембранозной тканью, внедряющейся на поверхность клапана обычно со стороны внутреннего тока в митральной или аортальной позиции. Ретроспективный анализ установки механических клапанов в митральной позиции демонстрирует постоянный, но низкий риск обструкции клапана или развития паннуса в течение 14 лет. Кроме того, паннус регистрируют чаще, но развивается он позже, чем тромбоз. 


Парапротезную регургитацию обнаруживают при систематическом проведении транспищеводной ЭхоКГ у 6% пациентов после замены АК и у 32% больных после замены МК. Даже незначительная парапротезная регургитация может вызвать гемолиз, что потребует выполнения повторной операции при выраженной и рекуррентной анемии. Субклинический гемолиз часто развивается у пациентов с нормально функционирующим механическим протезом. 

В период с 1970 по 1997 г. 250 из 2680 больных с механическими протезами потребовалась повторная операция. У 133 человек возникли паравальвулярные подтекания, у 48 - обструктивный паннус, а у 29 - тромботическая обструкция. Частота проведения повторных операций составила 0,24 случая на 100 пациентов в год при паннусе и 0,15 случая на 100 больных в год при тромбозе. 

Неудачный подбор протеза пациенту

В зависимости от степени выраженности несоответствие протеза пациенту может приводить к увеличению градиентов в покое и при нагрузке, персистенции гипертрофии ЛЖ, нарушению функционального резерва или даже увеличению поздней летальности и частоты осложнений. 

Несоответствие клапана пациенту в основном изучено у больных с аортальными протезами. Обычно его диагностируют при эффективной площади отверстия регургитации ≤0,85 см на 1 м2 поверхности тела и считают выраженным при площади ≥0,65 см2 на 1 м2. Среднее несоответствие отмечено у 30-60% пациентов, а выраженное - у ≤10%. Несоответствие следует определять с помощью эффективной площади отверстия регургитации при ЭхоКГ, а не с использованием показателей, полученных от изготовителей, или измерений внутренней геометрической площади протеза. 

Согласия в вопросе о влиянии несоответствия клапана пациенту не достигнуто. В большинстве исследований демонстрируется ухудшение показателей выживаемости у больных с несоответствием. Его негативное влияние остается значительным при поливариантном анализе. Тем не менее в некоторых работах не установлено выраженное отрицательное воздействие несоответствия на выживаемость, даже у пациентов с аортальным стенозом и существенной дисфункцией ЛЖ. Это рассогласование можно, по крайней мере частично, объяснить смешением факторов. Пациенты с несоответствием клапанов обычно страдают более тяжелыми сердечными и (или) множеством сопутствующих заболеваний, и влияние всех факторов нельзя полностью учесть даже при поливариантном анализе. 

Текущие данные о несоответствии клапана пациенту свидетельствуют в пользу применения клапанов с самой широкой эффективной площадью отверстия (особенно у пациентов с небольшим аортальным кольцом). Остается неясным, существует ли положительный эффект при использовании комплексных хирургических методик для увеличения аортального кольца. 

Доступных данных о замене МК очень мало. Несоответствие МК пациенту определяют при эффективной площади отверстия регургитации ≤1,2 см на 1 м2 поверхности тела и считают выраженным при эффективной площади отверстия регургитации ≤0,9 см2 на 1 м2 поверхности тела. Выраженное несоответствие обнаруживают у 9% пациентов. В одном из исследований оно послужило независимым фактором поздней летальности.

Alec Vahanian, Bernard Iung, Luc Piérard, Robert Dion и John Pepper
Клапанные пороки сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия