Осложнения катетерной абляции при фибрилляции предсердий

04 Марта в 10:55 4588 0


Несмотря на значительный прогресс в этой области, при катетерной абляции ФП до сих пор возникают тяжелые осложнения (рис. 1; табл. 1). 

Осложнения абляции ФП. Тромб на кончике катетера (А); стеноз легочной вены (Б); пищеводно-предсердная фистула (В).
Рис. 1. Осложнения абляции ФП. Тромб на кончике катетера (А); стеноз легочной вены (Б); пищеводно-предсердная фистула (В).

Таблица 1
Осложнения абляций в левом предсердии 

Вид
ослож-
нения
Типич-
ные
прояв-
ления
Острое
начало
Отсро-
ченное
начало
Необхо-
димые
меро-
приятия

Тромбоэмбо-лические события

Инсульт

Транзиторная ишемическая атака

Пролонгированный обратимый неврологический дефицит (с симптомами, связанными с областью инфакта)

Да

При рецидиве ФП после абляции

Периоперационная антикоагуляция

Исключение предсуществующих внутрисердечных тромбов

Постоянное промывание транссептальных интродьюсеров

Использование орошаемых катетеров

Стеноз/окклюзия ЛВ

Кашель

Пневмония

Одышка

Кровохарканье

Да

Да

Остерегаться абляции внутри ЛВ

Визуализация устья ЛВ

3D-визуализации при наличии типичных симптомов

Лечение стенозов ЛВ/реканализация при необходимости

Образование предсердно-пищеводной фистулы

Высокая лихорадка

Дисфагия

Неврологические симптомы (судорожные припадки)

Обычно в пределах 48 ч

Возможно после пенетрации язвы пищевода

Немедленная 3D-визуализация

Остерегаться эндоскопии

Экстренная хирургическая помощь

Воздушная эмболия

Элевация ST

Снижение давления и брадикардия

Остановка сердца

В пределах секунд

Только при формировании свища

Проверка интродьюсеров на попадание воздуха

Непрерывное промывание всех транссептальных интродьюсеров

Сердечно-легочная реанимация при необходимости

Ожидание!

Тампонада

Снижение давления и брадикардия

Остановка сердца

В пределах минут

Редко

Перикардиоцентез

Хирургическое вмешательство, если чрескожная пункция не позволяет контролировать ситуацию

Повреждение диафрагмального нерваПаралич диафрагмы с последующей одышкойВ пределах секунд - минутОстерегаться абляции вблизи диафрагмального нерва (особенно у правой верхней легочной вены)
ГастропатияДисфагия
пилороспазм
Гипомотильность желудка
НетДаОстерегаться чрезмерного применения мощности/количества воздействий
Сосудистые осложнения (атриовенозная фистула, гематома бедра, аневризмы)Местная боль
Припухлость
Кровоподтек
ДаДаОсторожная техника пункций
Удаление интродьюсера после восстановления гемостаза

Предсердно-пищеводная фистула

Тяжелым жизнеугрожающим осложнением является формирование фистулы между ЛП и пищеводом. К счастью, это тяжелое осложнение встречается крайне редко, и его можно избежать при осторожном нанесении повреждений вдоль задней стенки и снижении мощности абляции в этой зоне (например, 30 Вт). Статические методы визуализации подвижного пищевода являются бесполезными, они могут дезориентировать оператора при выборе "безопасной" точки абляции. Аналогично, контроль температуры в пищеводе может предотвратить некоторые, но не все, повреждения пищевода и не всегда позволяет идентифицировать безопасные участки для проведения абляции. 

Стенозы легочных вен

При использовании орошаемых катетеров вероятность возникновения ангиографически подтвержденного стеноза ЛВ (уменьшение диаметра легочной вены более чем на 50%) составляет ‹2%, причем большинство случаев бессимптомны. Вероятность стенозирования значительно снижается при остиальной абляции с использованием низкой мощности воздействия, а также при увеличении опыта оператора. Типичные симптомы значимого стеноза или окклюзии легочной вены - непрекращающийся кашель, пневмония и, иногда, кровохарканье. Появление таких симптомов после абляции ФП (даже несколько месяцев спустя) должно наводить подозрение на формирование стеноза ЛВ. МРТ (или КТ у пациентов с имплантированными устройствами) или функциональная оценка кровотока в ЛВ с использованием чреспищеводной ЭхоКГ должны выполняться немедленно при подозрении на стеноз. 

Повреждение диафрагмального нерва

Это осложнение катетерной абляции ФП было описано недавно. Правый диафрагмальный нерв, верхняя полая вена и и передненижняя часть правой верхней ЛВ тесно прилегают друг к другу. Левый диафрагмальный нерв располагается вблизи ушка ЛП. Повреждение диафрагмального нерва может возникать независимо от вида абляционного катетера (4 мм, 8 мм, орошаемый катетер, баллон) и вида используемой энергии (радиочастотная, ультразвуковая, криотерапия, лазер), однако более часто такое осложнение описывается при использовании баллона. 

Одышка является самым частым симптомом при повреждении диафрагмального нерва после абляции ФП, однако некоторые случаи бессимптомны. Несмотря на изменения общего самочувствия и качества жизни, повреждение диафрагмального нерва у большинства пациентов является обратимым. Однако для полного восстановления может потребоваться до 1 года. При высоковольтной стимуляции можно идентифицировать диафрагмальный нерв и отметить его ход на 3D-изображении, что позволяет избежать абляции в зоне, граничащей с диафрагмальным нервом. 

Тампонада

Тампонада сердца может возникать как во время транссептальной пункции, так и во время манипуляций при картировании, а также непосредственно во время абляции вследствие перенагревания ткани и образования микропузырей газа. Риск возникновения в различных статьях варьирует от 0,6 до 2,9% и определенно зависит от опыта оператора. В большинстве случаев тампонада разрешается путем перикардиоцентеза; однако у небольшого числа пациентов требуется выполнение хирургического дренирования. 

Тромбоэмболические осложнения во время и после абляции

Основной причиной тромбоэмболических осложнений при абляции ФП считается образование тромбов на катетерах в ЛП (см. рис. 1). Для исключения тромбов в ушке ЛП всем пациентам до выполнения доступа в ЛП показано проведение чреспищеводной ЭхоКГ; однако малые тромбы могут оказаться незамеченными и при манипуляциях возможно их смещение. В исследовании WS-I (Worldwide Survey I / Всемирный опрос по абляции ФП I) частота возникновения всех тромбоэмболических событий составила 0,93%, транзиторной ишемической атаки - 0,66%, инсульта - 0,28%. Для снижения риска возникновения осложнения во время абляции необходимо определять АЧТВ через определенные интервалы времени (каждые 30 мин) для индивидуальной коррекции введения гепарина. Исходя из Соглашения экспертов, пероральная антикоагуляция должна продолжаться в течение как минимум 2 мес после катетерной абляции и затем в соответствии с индивидуальной оценкой факторов риска по системе CHADS2. 

Смерть

Летальный исход считают довольно редким осложнением, возникающим приблизительно у одного из 1000 пациентов при абляции ФП. В исследовании WS-II (Worldwide Survey II / Всемирный опрос по ФП II), которое включало >45 000 вмешательств у >32 000 пациентов, было восемь смертельных случаев вследствие тампонады, пять - вследствие инсульта, пять - вследствие предсердно-пищеводной фистулы и два - вследствие тяжелой пневмонии. Другими причинами смерти были ИМ, внезапная остановка дыхания и асфиксия, torsade de pontes, окклюзия ЛВ и перфорация ЛВ (экстраперикардиальная), септицемия и внутричерепное кровотечение.

A. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Irena Savelieva и Sabine Ernst
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия