Новые технологии в лечении критической ишемии

13 Ноября в 18:11 2772 0


Хроническая КИНК является результатом прогрессирующего мультифокального атеросклероза сосудов нижних конечностей. Вовлечение большеберцово-малоберцовых сосудов встречается очень часто. КИНК приводит к ишемической боли покоя и прогрессирующей потере тканей.

Золотым стандартом лечения КИНК на протяжении многих лет была хирургическая реваскуляризация, причем протяженность шунтирования в последние годы достигла артерий голени и стопы. Между тем этот подход возможен при условии хорошей проходимости дистального артериального русла конечности и отсутствии сопутствующей патологии. Недавнее рандомизированное исследование BASIL подвергло сомнению превосходство хирургической реваскуляризации и подтвердило преимущество лечебного эффекта тибио-перонеальных интервенционных технологий у подобной группы больных.

Эти результаты должны привести к техническому и технологическому прогрессу эндоваскулярных вмешательств на тибио-перонеальных сосудах.

Появление высококвалифицированных эндоваскулярных специалистов, которые способны лечить КИНК менее агрессивными способами, чем хирурги, позволяет надеяться на успех. Оптимальное использование мало-инвазивного метода и мультидисциплинарный подход к лечению КИНК также существенно влияют на улучшение результатов.

Для клинического успеха необходимо восстановление «прямолинейного потока» в одной или более артерий голени. Улучшение проходимости лишь проксимального сегмента сосуда не всегда дает благоприятный результат, выраженное стенозирование в дистальном сегменте артериального русла конечности или протяженная окклюзия не обеспечат адекватного кровоснабжения для заживления раны.

Состояние артерий голени и дуги стопы очень важно, и для его оценки необходимо получение высококачественных ангиограмм.

Успех терапии оценивается облегчением боли в покое, заживлением язв и предотвращением ампутации. Поскольку результат лечения КИНК в значительной степени связан с качеством жизни и, в частности, сохранением возможности ходьбы, являющейся наиболее важным аспектом качества жизни, цель лечения КИНК— сохранение ноги. Увеличение потока крови в первую очередь необходимо для заживления ишемических язв и предотвращения прогрессирующего некроза тканей.

После реваскуляризации пациент должен иметь, по возможности, прямолинейный кровоток к стопе, и ЛПИ > 0,7 с давлением у лодыжек > 50 мм рт. ст. Комплексный, мультидисциплинарный подход к лечению пациента, включая сосудистого хирурга и кардиолога (вместе с эндоваскулярным специалистом), поможет в заживлении раны. Эндоваскулярные подходы к лечению КИНК продемонстрировали успех в 92—96% случаев с трех-летним сохранением конечности в 77—94%.

Результаты эндоваскулярного лечения, конечно, различны в зависимости от тяжести сопутствующей патологии, протяженности стенозирующего поражения, сложности восстановительных манипуляций и т.д.

Инновационные технологии, в настоящее время используемые для спасения конечности, включают лазерную атерэктомию, эксцизионную атерэктомию, криопластику, сокращающуюся баллонную ангиопластику, стентирование (стенты из «голого» металла, баллон-расширяющиеся, саморасширяющиеся и с лекарственным покрытием).

Частота спасения конечности с использованием лазерной и дополнительной медикаментозной терапии многообещающие. Покрытые гепарином малого диаметра баллон-расширяющиеся стенты используются для лечения тибиальных окклюзии с хорошими результатами.

Многочисленные результаты исследования продемонстрировали, что в сравнении с традиционным шунтированием эндоваскулярный подход к лечению КИНК имеет сопоставимые результаты и немалую надежду на успех лечения.

Показания.

Недавно опубликованное исследование BASIL продемонстрировало б-месячное выживание без ампутации у пациентов с КИНК, пролеченных реваскуляризацией ниже щели коленного сустава. Начальная стратегия — попытки эндоваскулярной реваскуляризации с тем, чтобы избавить пациента от хирургической реваскуляризации.

Возможно, интервенционные технологии тибио-перонеальных сосудов должны быть методом выбора лечения КИНК, особенно на начальных этапах лечения ишемии, вызванной окклюзией сосудов ниже подколенной артерии. Особенно это важно, если предполагаемая продолжительность жизни пациента меньше чем 1—2 года и у него выявлены тяжелые сопутствующие заболевания.

После того как заживет рана, возникающий рестеноз не приводит к рецидиву некроза или язв из-за достаточного притока крови.

Результаты: повышение дистанции ходьбы и увеличение ЛПИ. Частота осложнений— 5,8%, без случаев ампутации и хирургического вмешательства. Первичная проходимость (по данным УЗДГ и ангиографии) через 1 год после выполнения ангиопластики регистрируется у 2/3 больных.

Технические особенности выполнения эндоваскулярных манипуляций. Доступ.

Правильно выбранный доступ — важная часть процедуры. При выполнении дистальной ангиопластики различают следующие доступы:

• контралатеральный;
• ипсилатеральный антеградный;
• ретроградный большеберцовый;
• ретроградный большеберцовый/стопный.

В настоящее время первые два используются наиболее часто, существенно реже — ретроградный большеберцовый доступ. Последний доступ — альтернативный подход, используемый тогда, когда обычные антеградный или контралатеральный ретроградный закончились неудачей. Этот тип доступа требует достаточного калибра передней и задней большеберцовых артерий ниже лодыжки, чтобы попытаться их пунктировать.

Адекватная антикоагулянтная терапия во время инфраподколенной интервенции является решающей в предотвращении тромботических осложнений. Кроме того, сосуды ниже щели коленного сустава чувствительны к манипуляции, часто спазмируются и во время процедуры рекомендуется внутриартериальное использование вазодилататоров.

Проводник и методы предупреждения повреждений сосудов.

Основная причина технических неудач — неспособность предупредить повреждение сосуда проводником. Вообще в большеберцовых артериях используются 0,14-дюймовые или 0,18-дюймовые проводные системы, хотя стандартный проводник может быть полезен при стенотических повреждениях и окклюзиях, особенно протяженных, требующих более агрессивного подхода.

Если первоначально произошла неудача со стандартным проводником, то дополнительную проводниковую поддержку может обеспечить также баллон или катетер. В пошаговом подходе используются гидрофильные проводники. Они имеют более высокий риск перфорации артериальной стенки и должны использоваться с осторожностью. Для более распространенных окклюзии может быть предпринята методика субинтимальной реканализации и ангиопластики.

Баллонная ангиопластика.

Первоначально баллонная ангиопластика принялась в качестве главного метода реваскуляризации при КИНК. Вообще длинные баллоны диаметром 2,5—4 мм используются с продолжительными (5-минутными) раздуваниями. Различают короткие и протяженные стенотические поражения, диффузные стенотические повреждения и окклюзию протяженностью менее 10 см в большеберцовых и малоберцовых сосудах.

В сравнении с хирургическими восстановительными операциями эта эндоваскулярная техника отличается лучшей реваскуляризацией с существенным улучшением дистальной перфузии конечности, непосредственным облегчением боли покоя и ускорением заживления язвы.

Использование сокращающегося баллона в инфраподколенных артериях в 20% случаев приводило к интимальной диссекции и неадекватным гемодинамическим результатам, что требовало в большинстве случаев использования добавочного стентирования. Тем не менее сокращающиеся баллоны могут применяться с целью лечения остиальных поражений или неоинтимальной гиперплазии.

В 1987 году A. Bolia в Великобритании была разработана методика субинтимальной ангиопластики при протяженных окклюзиях бедренных и берцовых сосудов. Она заключается в намеренном создании субинтимальной диссекции, которая начинается проксимальнее окклюзионного поражения артерии. Диссекция продлевается в субинтимальном пространстве до повторного входа в просвет сосуда в точке, расположенной дистальнее окклюзии (рис. 1).

Субинтимальный канал теоретически свободен от эндотелия и атеросклеротических бляшек, в то время как при обычной ангиопластике поврежденный эндотелий и атероматозные массы могут служить источником агрегации тромбоцитов в ближайшем периоде и неоинтимальной гиперплазии — в отдаленном.



В зависимости от локализации и типа поражения, а также от предпочтения оператора субинтимальная ангиопластика может быть выполнена антеградным ипсилатеральным или ретроградным контралатеральным бедренным доступом. Проводник с изогнутым кончиком в начале окклюзии направляется с помощью катетера в стенку артерии (рис. 1 а), свободную от контрлатеральных ветвей.

Дальнейшее продвижение проводника обычно вызывает начало диссекции (рис. 1 б), затем катетер вводится в зону окклюзии. Как правило, при продвижении в субинтимальном пространстве проводник складывается в петлю большого диаметра (рис.1 в). Последовательно проводя петлю проводника и катетер, обычно несложно преодолеть всю длину окклюзированного сегмента.

Выход в свободный просвет сосуда после прохождения участка окклюзии (рис. 1 г) облегчается тем, что непораженная интима прочно связана с медией, тогда как пораженная интима утрачивает такую связь. Поэтому, когда петля проводника продвигается по пораженному участку, она встречает минимальное сопротивление, достигая же границы между пораженной и менее пораженной интимой, проводник входит в истинный просвет артерии.

Как только кончик катетера выходит за пределы окклюзии, проводник извлекается, и путем введения небольшого количества контрастного вещества подтверждается факт реентри, а также оценивается состояние дистального русла.

10.2.jpg
Рис. 1. Техника субинтимальной ангиопластики: а — проводник с изогнутым кончиком в начале окклюзии направляется с помощью катетера в стенку артерии; 6 — катетер вводится в зону окклюзии; в — проводник складывается в петлю большого диаметра; г — выход в свободный просвет сосуда после прохождения участка окклюзии

При наличии остаточного, лимитирующего поток, поражения целесообразно имплантировать стент. В то же время не рекомендуется рутинное стентирование зоны субинтимальной ангиопластики, т.к. она не дает преимуществ в отношении проходимости артерии в отдаленные сроки. Особенностью вмешательств на артериях голени является то, что во избежание спазма каждому этапу предшествует внутриартериальное введение нитроглицерина в дозе 0,1—0,2 мкг.

Цель процедуры считается достигнутой, если восстанавливается магистральный кровоток до стопы хотя бы по одной артерии голени. Все пациенты должны получать аспирин в дозе 100 мг в сутки пожизненно.
10.3.jpg
Рис. 2. Алгиогриммы пациентки П., 79 лет, до (а, 6) и после (в, I) субинтимальной ангиопластики

В качестве примера на рис. 2 представлено клиническое наблюдение пациентки П., 79 лет, с критической ишемией обеих нижних конечностей и тяжелой сопутствующей патологией (ИБС, хронический обструктивный бронхит, гипертоническая болезнь, цереброваскулярная болезнь).

Выполнена двухсторонняя субинтимальная ангиопластика бедренно-подколенного сегмента и артерий голени с интервалом в 2 недели. В результате был восстановлен магистральный кровоток до стопы по всем большеберцовым артериям. Критическая ишемия разрешилась. Язвенные поражения зажили.

Вероятность технического успеха процедуры высока и составляет 80—90%. Перфорации, как правило, не имеют клинических последствий и корригируются дилатацией альтернативного субинтимального канала.

Несмотря на положительные результаты авторов, методика до недавнего времени не получала большого распространения в сосудистых центрах. Наши результаты превзошли ожидания: частота сохранения конечности высока и достигает 88 и 68% в течение 1 и 3 лет, соответственно. Причем речь идет о больных высокого хирургического риска, часто без материала для ауто-венозного шунтирования, а также с пораженным дистальным руслом.

Принимая во внимание преимущества данной техники, включающей местную анестезию, минимальную инвазивность, малые сроки госпитализации и низкую стоимость,— субинтимальная ангиопластика заняла достойное место в лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

Стентирование берцовых артерий.

Данные относительно использования стентов в инфраподколенных артериях ограничены. Общие причины редкого использования стентов в этой области — ограниченные возможности дилатации и малый диаметр артерий (до 4 мм). Будущие технологии могут разрешить проблему внутристентовых рестенозов в артериях малого диаметра нижней конечности.

Лазер.

Лазерный свет (308 пт) удаляет бляшку путем фотоакустической аблации. Лазер поставляет через гибкий оптоволоконный катетер ультрафиолетовую энергию короткими пульсами. Эта технология предполагает удаление бляшки, что уменьшает возможность эмболических осложнений. Недавно опубликованные результаты показали процедурный успех в 86% случаев с использованием эксимерного лазера у пациентов с высоким риском для хирургического вмешательства из-за наличия противопоказаний или непригодными для шунтирования подкожными венами.

Это исследование продемонстрировало возможности спасения конечности до 6 месяцев в 93% случаях. Преимущество лазера состоит в том, что он может облегчать реканализацию трудных для прохождения проводником хронических окклюзии. Кроме того, при полных окклюзиях можно использовать «пошаговый» подход лазера, и затем специалист работает проводником до успешной реканализации. Добавочная баллонная ангиопластика обычно выполняется после использования лазерного воздействия.

Осложнения транслюминальной ангиопластики.

По результатам многочисленных исследований смертность после транслюминальной ангиопластики составляет 1,7%. Это ниже интраоперационной смертности (от 1,8 до 6%) при дистальном шунтировании. Ранняя послеоперационная смертность была в 2,9% случаях после эндоваскулярных манипуляций и 5,6%— после хирургического вмешательства.

Частота перфорации артерий может достигать 3,7% и чаще встречается у диабетиков и пожилых пациентов. Это осложнение может быть купировано баллонной тампонадой с или без отмены антикоагулянтов. Другие главные осложнения происходят от 2 до 6% случаев и включают гематому участка доступа, острую артериальную непроходимость, связанную с эмболией.

Ятрогенная артериальная окклюзия может быть вторичной из-за спазма, диссекции или дистальной эмболизации. Антиспазматические препараты, стенты и тромболитики с или без аспирационной атерэктомии могут использоваться как помощь для разрешения патологического состояния.

Инфраподколенные интервенционные технологии.

В последние годы возрос энтузиазм в отношении эндоваскулярного подхода к лечению инфраподколенных стенозирующих поражений артерий. Существует много причин для этого сдвига. Поскольку сосудистые хирурги предпочитают передавать пациентов специалистам по эндоваскулярным вмешательствам, дистальное шунтирование часто переходит в разряд вмешательств «второй линии».

Оборудование для ангиопластики стало гораздо лучше, и методы инфраподколенной интервенции стали более качественными и надежными. Низкопрофильные баллоны с большой длиной стали более доступными и для наших лечебных учреждений. Задача для практикующего интервенциониста — знать, какое устройство более соответствует в данной обстановке.

Стентирование также выполняется для лечения стенозов берцовых артерий, что позволяет предотвратить ампутацию у пациентов с КИНК. Наблюдаются низкая частота рестенозов и снижение потребности в дополнительных этапах лечения. Вот почему хирурги также поддерживают использование эндоваскулярных методов в качестве начального подхода в лечении пациентов с критической ишемией конечностей.

Приводим алгоритм действий специалистов при поступлении больного с КИНК (рис. 3).
10.4.jpg
Рис. 3 Алгоритм действий хирурга при поступлении больного с критической ишемией нижних конечностей

В конечном счете успех выполненного хирургического вмешательства или совместно с эндовазальными манипуляциями обычно ведет к клиническим результатам — заживлению язвы и возможности комфортной ходьбы.

И.П. Дуданов, А.В. Карпов, М.Ю. Капутин
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия