Новые показания к электрокардиостимуляции пациентов с брадикардией

27 Февраля в 15:32 903 0


Вышеприведенное обсуждение основывалось на использовании кардиостимуляторов в лечении брадикардии, вызванной заболеванием синусового узла, АВ-блокадой или хронической би- и трифасцикулярной блокадой. В последние годы появилось большое количество новых показаний и в настоящее время понятно, что электрокардиостимуляция может быть полезной у некоторых пациентов с другими состояниями, даже в отсутствие брадикардии.
  • РСТ у некоторых пациентов с СН уже упоминалась. 
  • У пациентов с обструктивной ГКМП предвозбуждение верхушки ПЖ, вызванное стимуляцией, может уменьшить градиент в выходном тракте ЛЖ. В ряде рандомизированных исследований было отмечено это клиническое улучшение. Хотя имеются доказательства того, что у некоторых пациентов проведение стимуляции может быть полезным, до настоящего времени невозможно с надежностью предположить характер ответа, а клинический эффект не коррелирует с уменьшением градиента. Пациенты с ГКМП, рефрактерной к медикаментозной терапии, со значительным градиентом выходного тракта ЛЖ в покое или индуцируемом чем-либо и противопоказаниями к септальной аблации и миэктомии, имеют показания для кардиостимуляции, относящиеся к классу IIb, уровень доказательности А.
  • У пациентов с тяжелым синдромом каротидного синуса роль электрокардиостимуляции хорошо изучена. Она также рекомендована пациентам с рецидивирующими обмороками без четких провоцирующих состояний, у которых, однако, отмечается гиперчувствительный ингибиторный ответ на массаж каротидного синуса. Использование электрокардиостимуляции при тяжелом вазовагальном синдроме с кардиоингибиторным ответом на ортостатический тилт-тест вызывает больше сомнения. Хотя в некоторых исследованиях показано уменьшение числа обмороков при стимуляции с использованием алгоритмов распознавания падения частоты и частотного гистерезиса, в более поздних исследованиях не было получено четкого положительного результата. Имплантация стимулятора рекомендуется (класс IIa, уровень доказательности C) только пациентам старше 40 лет с рецидивирующими тяжелыми вазовагальными обмороками, у которых диагностируют длительную асистолию во время записи ЭКГ или тилт-теста при неэффективности других видов лечения и информированности о противоречивости результатов клинических исследований.
  • У пациентов с синдромом ночного апноэ, которым уже проводится кардиостимуляция по общепринятым показаниям, сверхчастая предсердная стимуляция с частотой выше, чем средненочная ЧСС, использовалась для уменьшения эпизодов апноэ. Однако результаты доступных клинических исследований противоречивы, необходимо проведение дополнительных исследований для уточнения возможного влияния предсердной стимуляции на ночное апноэ и выяснения, у каких пациентов такой подход может быть полезным.
  • При синдроме удлиненного интервала Q-T стимуляция показана у пациентов с сопутствующей АВ-блокадой с проведением 2:1 или третьей степени, брадикардией с выраженными клиническими проявлениями (спонтанной или вследствие терапии β-адреноблокаторами) или паузозависимой ЖТ в качестве дополнения к терапии β-адреноблокаторами (класс IIa, уровень доказательности C). 
Детальное обсуждение данных новых показаний к стимуляции находится за пределами данной дискуссии, но они обсуждаются в разных разделах данной книги в главах, касающихся этих специфических состояний. 

Заключение

Быстрое развитие биомедицины и микроэлектроники и введение в практику дистанционных беспроводных, независимых от пациента, систем мониторинга привело к значительному улучшению диагностических и терапевтических возможностей. Устройства для кардиостимуляции становятся все меньших размеров, более надежными, с большим сроком службы, предлагают множество алгоритмов высокого уровня и возможностей программирования и диагностики. Однако роль кардиолога остается решающей и фундаментальной. 


Клиническое понимание и мышление, дополненное адекватными диагностическими методами, приведет к правильному диагностическому подходу к брадикардии, выбору подходящего метода лечения, наиболее подходящего устройства и типа стимуляции, если она показана. Неоценимы в данной связи и результаты рандомизированных клинических исследований, а также опубликованные руководства по электрокардиостимуляции. Однако ключевые факторы для успеха лечения - опыт, знания и навыки врача, занимающегося кардиостимуляцией, которые определяют удовлетворенность и благополучие пациента на всех этапах лечения и последующего наблюдения.

Panos E. Vardas, Hercules E. Mavrakis и William D. Toff
Брадикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия