Необъяснимые обмороки у больных с высоким риском смерти

27 Февраля в 12:33 779 0


Основные цели лечения:
  • предотвращение повторения обморока с помощью применения индивидуальной стратегии патогенетического лечения;
  • лечение основного заболевания, которое может быть причиной повторения обмороков. 
У большинства пациентов при высоком краткосрочном и долгосрочном риске смерти лечение конкретных заболеваний способствует уменьшению риска смерти и возникновения угрожающих жизни событий, даже если механизм обморока после проведения полного обследования остался неизвестным.
  • Риск смерти у пациентов с острой или хронической ИБС прямо пропорционален тяжести дисфункции ЛЖ. Необходима оценка ишемии и при обнаружении показаний - реваскуляризация. Кроме того, проводят ЭФИ с желудочковой стимуляцией, потому что при существовании субстрата для развития ЖТ и опасных для жизни желудочковых аритмий реваскуляризация может не улучшить прогноз.
  • В соответствии с современными руководствами (например, рекомендациями Европейского общества кардиологов), пациенты с ХСН и определенными показаниями к ИКД, независимо от механизма развития обмороков должны получать лечение до его установки. Это касается, например, больных с ишемической кардиомиопатией и низкой ФВ (менее 30% или 35%, ХСН II ФК по NYHA и тяжелее). Последний анализ исследования SCD-HeFT показал, что у больных с обмороками ИКД срабатывает чаще, но он не защищает ни от повторного обморока, ни от риска внезапной смерти. Пациенты с обмороками и ХСН, независимо от этиологии КПС, имеют высокий риск смерти.
  • Когда обмороки тесно связаны с хирургическими заболеваниями (например, с клапанным аортальным стенозом, миксомой предсердия и врожденными пороками сердца), то возможна прямая коррекция. Такие неотложные состояния, как расслоение аорты и ТЭЛА, требуют неотложного и интенсивного лечения. С другой стороны, когда обмороки связаны с некоторыми трудно поддающимися коррекции состояниями, такими как первичная легочная гипертензия или рестриктивная кардиомиопатия, часто невозможно ожидать кардинального разрешения проблем.
  • Обморок - важный фактор риска внезапной смерти при гипертрофической кардиомиопатии (относительный риск более 5), особенно если обмороки повторяются или возникают на фоне физической нагрузки. Помимо самостоятельно проходящих желудочковых аритмий, обмороки при гипертрофической кардиомиопатии могут быть вызваны некоторыми другими причинами, в том числе наджелудочковой аритмией, тяжелой обструкцией выходного тракта ЛЖ, брадиаритмией, снижением АД в ответ на нагрузку и рефлекторными обмороками. Существование или отсутствие других факторов риска внезапной сердечной смерти (семейный анамнез внезапной смерти, частые эпизоды неустойчивой ЖТ и др.) может помочь в определении последнего. Обсервационные исследования показали, что в группах высокого риска при гипертрофической кардиомиопатии эффективно применение ИКД.
  • Необъяснимые обмороки у больных с аритмогенной кардиомиопатией ПЖ и наследственными нарушениями функционирования ионных каналов (синдром удлиненного интервала Q-T, синдром Бругада, синдром укороченного интервала Q-T, полиморфная ЖТ) рассматривают в качестве угрожающего состояния. При отсутствии конкурирующего диагноза или если причиной обмороков служит желудочковая тахиаритмия, следует тщательно взвесить необходимость установки ИКД. Тем не менее механизмы обморока могут быть неоднородными. В некоторых случаях они связаны с опасными для жизни аритмиями, а в других имеют доброкачественное происхождение (например, вазовагальную этиологию). Таким образом, обмороки не всегда сопряжены с высоким риском возникновения угрожающих жизни сердечно-сосудистых событий, и их существование считают менее опасным фактором, чем документально подтвержденная остановка сердца в анамнезе. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных форм наследственных заболеваний на основе обычного обследования, как правило, затруднена. В связи с этим многим пациентам перед установкой ИКД для уточнения диагноза необходимо провести обследование (имплантация ЭКГ-регистратора).
  • Следует тщательно диагностировать и соответствующим образом лечить тяжелую анемию и другие сопутствующие состояния, часто способствующие более тяжелому течению обмороков. 
Следует отметить, что даже при назначении эффективного специфического лечения основного заболевания у пациентов может сохраняться риск рецидивирования обмороков. Например, у больных после установки ИКД может сохраняться риск развития обморока, потому что в результате этого лечения устраняется только причина внезапной смерти, а не обморока. Анализ исследования SCD-Heft показал, что имплантация этого устройства не предотвращает повторение обморока у больных по сравнению с пациентами, получающими лечение амиодароном или плацебо. Это подразумевает необходимость четкого установления механизма обморока и назначения специфического лечения.


Michele Brignole, Jean-Jacques Blanc, Richard Sutton и Angel Moya
Обморок
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия