Немедикаментозное лечение вторичной легочной гипертензии

22 Ноября в 10:26 1648 0


Флеботомия. Флеботомию (кровопускание) считают эффективным методом для уменьшения объёма внутрисосудистой жидкости и вязкости крови. Флеботомия может привести к снижению давления в лёгочной артерии, повышению толерантности больных к физическим нагрузкам, улучшению газообмена и нейропсихического статуса пациентов. Показание к проведению флеботомии: повышение гематокрита выше 65-70%. Целью процедуры считают снижение этого показателя до уровня ниже 50%. 

Кислородотерапия. Альвеолярная гипоксия играет ведущую роль в развитии лёгочной гипертензии, поэтому коррекцию гипоксии с помощью кислорода считают наиболее патофизиологически обоснованным методом лечения лёгочной гипертензии. В отличие от некоторых неотложных состояний (обострение ХОБЛ, травма, пневмония, отёк лёгких), использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным. Как правило, этот метод используют в домашних условиях, поэтому такой вид лечения называют длительной кислородотерапией. Первые результаты о благоприятном влиянии длительной кислородотерапии на выживаемость больных с лёгочным сердцем были получены в начале 70-х гг., когда Neff и Petty представили данные о том, что наряду со снижением давления в лёгочной артерии, гематокрита и отёков у больных ХОБЛ, отмечается достоверное снижение смертности этих больных по сравнению с группой контроля. В дальнейшем, эти данные были подтверждены в двух рандомизированных, контролируемых исследованиях. 

В настоящее время наиболее вероятными гипотезами, позволяющими объяснить благоприятное влияние длительной кислородотерапии на выживаемость больных с хронической дыхательной недостаточностью, считают следующие: 
  • повышение содержания кислорода в артериальной крови приводит к увеличению его доставки к сердцу, головному мозгу и другим жизненно важным органам;
  • кислородотерапия позволяет уменьшить легочную вазоконстрикцию, вследствие чего растет ударный объем и сердечный выброс, уменьшается почечная вазоконстрикция и возрастает почечная экскреция натрия.
Доказательством второй гипотезы считают обратное развитие или предотвращение прогрессирования легочной гипертензии у больных ХОБЛ при использовании длительной кислородотерапии. В исследовании MRC Trial у пациентов контрольной группы было отмечено повышение давления в лёгочной артерии в среднем на 2,8 мм рт.ст. в год, в то время как у больных, которым была назначена кислородотерапия, повышения давления в лёгочной артерии не наблюдали. По данным небольшого проспективного исследования Weitzenblum, где были проконтролированы физиологические эффекты длительной кислородотерапии (в течние 12-120 мес) у больных ХОБЛ, ежегодное снижение давления в лёгочной артерии на фоне лечения составляет 1,3±4,5 мм рт.ст. 

Самое длительное проспективное наблюдение за динамикой показателей давления в легочной артерии и лёгочного сосудистого сопротивления было представлено группой Zielinski, изучавшей влияние длительной кислородотерапии на параметры лёгочной гемодинамики и газообмена в течение 6 лет у больных ХОБЛ (табл. 1).

Таблица 1
Изменения параметров гемодинамики на протяжении 6 лет длительной кислородотерапии
ПараметрыДо лечения2 года4 года6 лет
Давление в легочной артерии (Рра), мм рт.ст.

Давление заклинивания в легочной артерии (PAWP), мм рт.ст.

Сердечный выброс, л/мин

Легочное сосудистое сопротивление (PVR), дин.с/см³
25±7

7±2


4,55±1,5

313±159
21±4

6±2


6,58±0,9

268±110
26±7

6±3


5,87±0,7

344±82
26±6

7±3


4,43±0,5

332±205


Исследование показало, что длительная кислородотерапия приводит к небольшому снижению давления в лёгочной артерии в течение первых 2 лет, однако затем значения показателей приходят к исходному уровню и стабилизируются на этом уровне. Повышение сердечного выброса во время проведения длительной кислородотерапии может отражать улучшение работы ПЖ. 

Обсуждают вопрос о целесообразности использования длительной кислородотерапии у больных с изолированной ночной гипоксемией. В исследовании Fletcher были включены больные с РаО2 более 60 мм рт.ст. в дневное время с документированными эпизодами ночной гипоксемии. Больные были разделены на 2 группы: группу, где проводили ночную кислородотерапию (3 л/мин), и группу «ложной» терапии (sham-treated, проводили при помощи неэффективного концентратора кислорода, FiO2 около 23%). Наблюдения проводили в течение 3 лет. В конце исследования не было отмечено различий между группами больных по летальности. Однако у больных, которым проводили ночную кислородотерапию, было отмечено снижение давления в лёгочной артерии (на 3,7 мм рт.ст. за 3 года), а у больных, получавших «ложную» терапию, наблюдали прогрессирование легочной гипертензии; прирост давления в лёгочной артерии составил 3,9 мм рт.ст. за 3 года. Кислородотерапия может быть эффективна и при изолированной гипоксемии, возникающей только во время физических нагрузок. Fujimoto с коллегами показали, что вдыхание кислорода во время физических нагрузок у пациентов с ХОБЛ любой тяжести приводит к заметно меньшему повышению давления в легочной артерии, чем при дыхании воздухом.

Неинвазивная респираторная поддержка. Как уже было подчеркнуто ранее, гипоксемию считают главной, но не единственной причиной развития лёгочной гипертензии у больных с хроническими респираторными заболеваниями. Большое значение имеют такие нарушения газообмена как: гиперкапния и респираторный ацидоз. В большинстве случаев длительная кислородотерапия не приводит к нарастанию гиперкапнии, однако и не ведёт и к снижению РаСО2. Тем не менее у ряда больных с дыхательной недостаточностью кислородотерапия может приводить к нарастанию гиперкапнии, особенно во время сна. Уменьшить гиперкапнию и ацидоз при хронической дыхательной недостаточности можно с помощью респираторной поддержки (вентиляции лёгких), которая имеет ещё одно преимущество перед длительной кислородотерапией: она помогает уменьшить отрицательное внутригрудное давление, также приводящее к повышению давления в лёгочной артерии у больных с обструктивными заболеваниями лёгких. В домашних условиях респираторную поддержку больным в подавляющем большинстве случаев осуществляют с помощью неинвазивных методов, то есть используя носовые и лицевые маски. 

Влияние неинвазивной респираторной поддержки на параметры лёгочной гемодинамики было показано как в краткосрочных, так и в длительных наблюдениях. Согласно данным Thorens, проведение неинвазивной вентиляции лёгких в течение 7 дней снижает давление в лёгочной артерии у больных с синдромом ожирения-гипервентиляции и кифосколиозом от 34±12 до 21±15 мм рт.ст. В исследовании Schonhofer при проведении неинвазивной вентиляции лёгких в течение 1 года больным с рестриктивными заболеваниями лёгких (кифосколиоз и последствия туберкулёза) было также выявлено значительное снижение давления в лёгочной артерии от 33±10 до 26±6 мм рт.ст. 

У пациентов с синдромом обструктивного ночного апноэ основным видом лечения считают метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР). Как оказалась, с помощью этого метода можно не только устранить ночную гипоксемию и избыточную дневную сонливость, но и снизить давление в лёгочной артерии. Alchanatis с коллегами показали, что применение метода в течение 6 мес у пациентов с синдромом обструктивного ночного апноэ привело к снижению давления в лёгочной артерии от 25,6±4,0 до 19,5±1,5 мм рт.ст. В другом исследовании представлены аналогичные результаты: 4-месячная СРАР-терапия у пациентов с синдромом обструктивного ночного апноэ позволила снизить давление в лёгочной артерии от 16,8±1,2 до 13,9±0,6 мм рт.ст. и общего легочного сосудистого сопротивления от 231,1±19,6 до 186,4±12,3 динхсхсм5. Наибольшие изменения лёгочной гемодинамики наблюдали у пациентов с выраженной лёгочной гипертензией.

Авдеев С.Н. 
Вторичная легочная гипертензия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия