Некоронарный атеросклероз: реваскуляризация на уровне бедренно-подколенного сегмента

14 Марта в 12:20 2074 0


Низкие показатели летальности и частоты осложнений после эндоваскулярных вмешательств (например, после ЧТА) делают этот метод лечения предпочтительным при непротяженных поражениях бедренно-подколенного сегмента (типы А и В). Ключом к успешной эндоваскулярной коррекции служит правильный выбор доступа. При вмешательствах на бедренной, подколенной и артериях голени применяют два стандартных доступа: перекрестный и антероградный. Также можно использовать ретроградные доступы через подколенную артерию и артерии стопы. 

Перекрестный доступ через контралатеральную бедренную артерию во многих центрах является стандартным при лечении поражений бедренно-подколенного сегмента. Некоторые эндоваскулярные хирурги предпочитают ему антероградную пункцию, поскольку она обеспечивает прямой доступ к средней и дистальной части бедренно-подколенного сегмента, а также к артериям голени. Такой подход более удобен при лечении кальцинированных поражений. Антероградную пункцию труднее выполнить у больных с ожирением. 

Частота успешной реваскуляризации при ЧТА, выполненной по поводу стенозов или окклюзий в бедренно-подколенном сегменте, составляет 95% и 85% соответственно. По общему убеждению, показаниями к имплантации стента в бедренную артерию служат острые осложнения ЧТА (тромбоз, гемодинамически значимая диссекция, остаточный стеноз более 30%), а также рестеноз. 

Как показало исследование Шиллингера (Schillinger) и соавт., первичное стентирование поверхностной бедренной артерии обеспечивает лучшие результаты, чем ЧТА и стентирование по показаниям. В этой позиции следует использовать только саморасправляющиеся стенты, поскольку поверхностная бедренная артерия в процессе ходьбы подвергается внешней компрессии, растяжению и сжатию по оси, а также скручиванию. Стент всегда должен закрывать бляшку целиком, выступая на несколько миллиметров проксимальнее и дистальнее (рис. 1). Имплантация стента редко приводит к окклюзии боковых ветвей артерии. Диаметр саморасширяющегося нитинолового стента должен на 1-2 мм превышать таковой сосуда. В большинстве случаев для лучшей адаптации стента к артериальной стенке необходима постдилатация. После имплантации в поверхностной бедренной артерии саморасправляющегося нитинолового стента может произойти его поломка. В этом случае существенно снижается первичная проходимость через 12 мес. 

Ангиопластика и стентирование при окклюзии бедренной артерии, вызванной диффузным поражением. Окклюзированная правая бедренная артерия с диффузными атеросклеротическими изменениями: A - выраженные диффузные изменения в проксимальном отделе правой бедренной артерии (отмечена стрелками); Б - окклюзия правой бедренной артерии в средней трети; В - предилатация бляшки с помощью баллона (баллон отмечен красными стрелками; в левой глубокой бедренной артерии установлен защитный проводник диаметром 0,35 мм, отмечен белой стрелкой); Г - постдилатация стента (стент отмечен красной стрелкой; в области окклюзии установлены два длинных, частично перекрывающих друг друга стента, отмечены белыми стрелками); Д - контрольная ангиография (окончательный результат); проксимальный сегмент; Е - дистальный сегмент правой бедренной артерии. APF - глубокая артерия бедра; CFA - общая бедренная артерия; PA - подколенная артерия; SFA - поверхностная бедренная артерия.
Рис. 1. Ангиопластика и стентирование при окклюзии бедренной артерии, вызванной диффузным поражением. Окклюзированная правая бедренная артерия с диффузными атеросклеротическими изменениями: 
A - выраженные диффузные изменения в проксимальном отделе правой бедренной артерии (отмечена стрелками); 
Б - окклюзия правой бедренной артерии в средней трети; 
В - предилатация бляшки с помощью баллона (баллон отмечен красными стрелками; в левой глубокой бедренной артерии установлен защитный проводник диаметром 0,35 мм, отмечен белой стрелкой); 
Г - постдилатация стента (стент отмечен красной стрелкой; в области окклюзии установлены два длинных, частично перекрывающих друг друга стента, отмечены белыми стрелками); 
Д - контрольная ангиография (окончательный результат); проксимальный сегмент; 
Е - дистальный сегмент правой бедренной артерии. 
APF - глубокая артерия бедра; CFA - общая бедренная артерия; PA - подколенная артерия; SFA - поверхностная бедренная артерия.


У пациентов с протяженными окклюзиями бедренно-подколенного сегмента (тип С по классификации Трансатлантического консенсуса) при показаниях к эндоваскулярному лечению можно использовать стент-графты. При поражениях типа D предпочтительным методом считают открытую реконструкцию в бедренно-подколенном сегменте (в большинстве случаев - шунтирование). 

При аутовенозном шунтировании выше коленного сустава у пациентов с перемежающейся хромотой пятилетняя проходимость составляет 80%, при использовании протеза из политетрафторэтилена этот показатель составляет 75%. У больных с критической ишемией первичная пятилетняя проходимость составляет 66% при использовании аутовены и 47% при использовании политетрафторэтилена. По данным недавно опубликованного метаанализа результатов бедренно-подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава с использованием аутовены и политетрафторэтилена у больных с критической ишемией и перемежающейся хромотой, в качестве кондуита предпочтительнее использовать аутовену. 

Согласно результатам последних работ, эти два вида пластического материала по показателю проходимости при бедренно-подколенном шунтировании выше щели коленного сустава достоверно не различаются. Таким образом, с целью сохранения аутовены для последующей реконструкции ниже щели коленного сустава и при шунтировании выше колена желательно использовать политетрафторэтилен. Большая подкожная вена обладает лучшей проходимостью по сравнению с синтетическим материалом при реконструкциях ниже щели коленного сустава (рис. 2). При ее отсутствии используют другой венозный сосуд (контралатеральную большую подкожную вену, малую подкожную вену, вены верхней конечности) или синтетический шунт (с использованием дополнительных процедур, например, наложением артериовенозной фистулы, венозной манжеты). 

Пример хирургического лечения критической ишемии: A - гангрена плюсневой области; Б - ангиограмма правой бедренной артерии (проксимальный сегмент); В - окклюзия правой бедренной артерии (отмечена кружком); Г - проходимая передняя большеберцовая артерия; Д - окклюзия задней большеберцовой и малоберцовой артерий со снижением кровотока в их дистальных отделах (на отдельном рисунке показано заполнение дистального русла); Е - состояние после имплантации бедренно-подколенного шунта к передней большеберцовой артерии (отмечен стрелками); Ж - дистальный анастомоз шунта с артерией; аутовенозный шунт (красная стрелка) и передняя большеберцовая артерия (пунктирная красная стрелка); З - клинический результат через 12 мес. SFA - правая бедренная артерия.
Рис. 2. Пример хирургического лечения критической ишемии: 
A - гангрена плюсневой области; 
Б - ангиограмма правой бедренной артерии (проксимальный сегмент); 
В - окклюзия правой бедренной артерии (отмечена кружком); 
Г - проходимая передняя большеберцовая артерия; 
Д - окклюзия задней большеберцовой и малоберцовой артерий со снижением кровотока в их дистальных отделах (на отдельном рисунке показано заполнение дистального русла); 
Е - состояние после имплантации бедренно-подколенного шунта к передней большеберцовой артерии (отмечен стрелками); 
Ж - дистальный анастомоз шунта с артерией; аутовенозный шунт (красная стрелка) и передняя большеберцовая артерия (пунктирная красная стрелка); 
З - клинический результат через 12 мес. 
SFA - правая бедренная артерия.

У больных с перемежающейся хромотой, которая вызвана стенозом или непротяженной окклюзией в устье глубокой артерии бедра, протяженной окклюзией поверхностной бедренной артерии и хорошим коллатеральным заполнением артерий голени, целесообразно выполнять только феморопрофундопластику. Вопрос об использовании этой методики у пациентов с критической ишемией неоднозначен.

Alberto Cremonesi, Nicolas Diehm, Andrea Stella, Mauro Gargiulo, Gianluca Faggioli, Estêvão Carvalho de Campos Martins и Fausto Castriota
Некоронарный атеросклероз
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия