Некоронарный атеросклероз: реваскуляризация на уровне артерий голени

14 Марта в 12:28 2031 0


Согласно рекомендациям Трансатлантического консенсуса, в этом сегменте целесообразно использовать эндоваскулярный метод при поражениях типа А и хирургическое вмешательство при поражениях типа D. Тем не менее во многих работах, опубликованных в последнее время, представлены перспективные клинические результаты эндоваскулярной коррекции поражений типа D у пациентов с критической ишемией. 

Эндоваскулярное лечение поражений артерий голени, как правило, используют при критической ишемии (рис. 1). Для достижения клинического эффекта необходимо восстановить прямое кровоснабжение артериальной дуги стопы посредством ангиопластики одной или нескольких артерий голени. В большинстве случаев для лечения стенозов и окклюзий этих артерий используют ипсилатеральный антероградный доступ. Альтернативой ему служит доступ с контралатеральной стороны. Для дилатации артерий голени применяют исключительно баллоны низкого профиля. 

При протяженных окклюзиях или поражении нескольких сосудов оптимальным считают использование длинных баллонов (≥10 см). Частота успешной реваскуляризации при ЧТА артерий голени превышает 90%, при этом доля сохраненных конечностей через два года составляет ≥80%. Отрицательными прогностическими факторами в отношении технического успеха процедуры, ее непосредственных и отдаленных результатов, считают протяженные окклюзии, кальцинированные бляшки, плохое состояние периферического русла, хронические заболевания почек и выполнение ангиопластики задней большеберцовой артерии. 

Критическая ишемия. Использование направленной атерэктомии при лечении окклюзии тибиоперонеального ствола. Окклюзия тибиоперонеального ствола: A - окклюзия тибиоперонеального ствола (отмечен кружком); Б - направленная атерэктомия (отмечена стрелками) после предилатации бляшки; В - контрольная ангиография (окончательный результат); Г - фрагменты бляшки из катетера для атерэктомии. ATA - передняя большеберцовая артерия; PA - подколенная артерия; TPT - тибиоперонеальный ствол; PeA - малоберцовая артерия; PTA - задняя большеберцовая артерия.
Рис. 1. Критическая ишемия. Использование направленной атерэктомии при лечении окклюзии тибиоперонеального ствола. Окклюзия тибиоперонеального ствола: 
A - окклюзия тибиоперонеального ствола (отмечен кружком); 
Б - направленная атерэктомия (отмечена стрелками) после предилатации бляшки; 
В - контрольная ангиография (окончательный результат); 
Г - фрагменты бляшки из катетера для атерэктомии. 
ATA - передняя большеберцовая артерия; PA - подколенная артерия; TPT - тибиоперонеальный ствол; PeA - малоберцовая артерия; PTA - задняя большеберцовая артерия.


Имплантацию стентов в артерии голени следует выполнять только при эластическом спадении сосуда, а также при острых осложнениях ангиопластики (тромбоз, гемодинамически значимая диссекция). Один из факторов, препятствующих реканализации артерии, - невозможность проведения проводника через окклюзированный участок сосуда. Для этого можно использовать методику ступенчатой лазерной абляции, при которой проводник и лазерный катетер поочередно продвигают вперед, пока окклюзированный участок не будет преодолен. 

Шунтирование артерий стопы с использованием аутовены применяют у пациентов с критической ишемией, при протяженных окклюзиях артерий голени или невозможности их ангиопластики (рис. 2). Эта методика безопасна, эффективна и обеспечивает стойкий результат. Доля сохраненных конечностей через два года после такой процедуры составляет ≥80%.

Имплантация шунта к передней большеберцовой артерии при критической ишемии конечности у больного сахарным диабетом: A - гангрена стопы; Б - ангиограмма правой бедренной артерии; В - ангиограмма артерий на уровне щели коленного сустава; Г - ангиограмма артерий голени (стрелкой отмечена протяженная окклюзия трех артерий голени); Д, Е - больному выполнено бедренно-тибиальное шунтирование с использованием составного аутовенозного шунта от поверхностной бедренной артерии (Ж) к передней большеберцовой артерии в области лодыжки; З - клинический результат через 6 мес.
Рис. 2. Имплантация шунта к передней большеберцовой артерии при критической ишемии конечности у больного сахарным диабетом: 
A - гангрена стопы; 
Б - ангиограмма правой бедренной артерии; 
В - ангиограмма артерий на уровне щели коленного сустава; 
Г - ангиограмма артерий голени (стрелкой отмечена протяженная окклюзия трех артерий голени); 
Д, Е - больному выполнено бедренно-тибиальное шунтирование с использованием составного аутовенозного шунта от поверхностной бедренной артерии (Ж) к передней большеберцовой артерии в области лодыжки; 
З - клинический результат через 6 мес.

Alberto Cremonesi, Nicolas Diehm, Andrea Stella, Mauro Gargiulo, Gianluca Faggioli, Estêvão Carvalho de Campos Martins и Fausto Castriota
Некоронарный атеросклероз
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия