Некоронарный атеросклероз: реваскуляризация на уровне аорто-подвздошного сегмента

14 Марта в 12:13 1840 0


Традиционный метод лечения при закупорке подвздошных артерий - открытое вмешательство, т.е. линейное или бифуркационное аорто-бедренное шунтирование. Такой подход весьма эффективен и обеспечивает высокие показатели проходимости реконструкций: у больных со II стадией заболевания по классификации Фонтена пятилетняя проходимость составляет 91% (90-94%), а десятилетняя - 86,8% (85-92%). У пациентов с критической ишемией конечностей через пять лет после операции проходимыми остаются 87,5% шунтов (80-88%), а через десять лет - 81,8% (70-85%), при этом смертность составляет 3,3%, а частота осложнений - 8,3%. Чаще всего операцию выполняют чрезбрюшинно. Альтернативой считают забрюшинный доступ и лапароскопическое вмешательство (последний метод был предложен относительно недавно). 

В свете отличных результатов шунтирующих вмешательств интерес к такой операции, как эндартерэктомия из аорты, постепенно угасает, и в настоящее время этот подход используют главным образом у молодых пациентов с непротяженными поражениями при невозможности эндоваскулярной коррекции, а также у больных с высоким риском инфекционных осложнений. Пятилетняя проходимость при этом составляет 60-94%. У пациентов с высоким хирургическим риском, а также в случае если доступ к брюшной аорте технически затруднен, можно выполнить экстраанатомическое шунтирование. В качестве донорского сосуда при этом можно использовать подключичную артерию, нисходящую аорту, контралатеральную подвздошную или бедренную артерию. Проходимость через пять лет составляет 30-79% после линейного подключично-бедренного шунтирования, 33-85% - после бифуркационного подключично-бедренного шунтирования, около 80% - после аорто-бедренного шунтирования от грудной аорты и 55-92% - после перекрестного бедренно-бедренного шунтирования. 

Чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) - менее инвазивная альтернатива открытому вмешательству (рис. 1). В течение последних лет была доказана эффективность этой методики при лечении локальных поражений подвздошного сегмента (типы А и В). Опыт авторов свидетельствует о том, что в большинстве случаев эндоваскулярную реконструкцию в подвздошном сегменте можно выполнить из ипсилатерального ретроградного доступа, но при окклюзии сосуда рекомендовано использовать антероградную реканализацию через контралатеральную бедренную или плечевую артерию. Частота успешных реконструкций при этом составляет 85-99% (в среднем - 95%). При имплантации стента этот показатель возрастает до 95-100% (в среднем - 99%). 

В настоящее время показаниями к стентированию подвздошных артерий считают эластическое спадение стенки артерии, диссекцию или тромбоз после ЧТА, длительно существующие окклюзии, рестеноз или сложные поражения. При непротяженных поражениях общих подвздошных артерий следует использовать стенты, расправляемые с помощью баллона. Саморасправляющиеся стенты применяют при протяженных менее кальцинированных бляшках, не распространяющихся на приустьевой отдел сосуда. Пятилетняя проходимость после эндоваскулярной коррекции стенозов подвздошных артерий составляет 80-90%. Отдаленная проходимость после ЧТА, выполненной по поводу окклюзии подвздошной артерии, на 20% ниже, чем после коррекции стеноза (рис. 2).

Эндоваскулярная коррекция при локальном поражении подвздошной артерии. Ангиопластика и стентирование обеих подвздошных артерий: A - ангиограмма, демонстрирующая двусторонний стеноз подвздошных артерий (отмечен стрелками); Б - бедренные артерии не изменены; В - ангиография подвздошных артерий, демонстрирующая бифуркационный стеноз правой и локальный стеноз левой общей подвздошной артерии; Г - стент установлен в области бифуркации с помощью методики "целующихся катетеров" (отмечены стрелками; стент отмечен пунктирной линией); Д - ангиограмма, демонстрирующая хороший результаты ангиопластики бифуркационного стеноза, второй стент установлен в области стеноза левой общей подвздошной артерии (отмечен пунктирной линией); Е - контрольная ангиография (окончательный результат). EIA - наружная подвздошная артерия; IIA - внутренняя подвдошная артерия; LCFA - левая общая бедренная артерия; LCIA - левая общая подвздошная артерия; RCFA - правая общая бедренная артерия; RCIA - правая общая подвздошная артерия.
Рис. 1. Эндоваскулярная коррекция при локальном поражении подвздошной артерии. Ангиопластика и стентирование обеих подвздошных артерий: 
A - ангиограмма, демонстрирующая двусторонний стеноз подвздошных артерий (отмечен стрелками); 
Б - бедренные артерии не изменены; 
В - ангиография подвздошных артерий, демонстрирующая бифуркационный стеноз правой и локальный стеноз левой общей подвздошной артерии; 
Г - стент установлен в области бифуркации с помощью методики "целующихся катетеров" (отмечены стрелками; стент отмечен пунктирной линией); 
Д - ангиограмма, демонстрирующая хороший результаты ангиопластики бифуркационного стеноза, второй стент установлен в области стеноза левой общей подвздошной артерии (отмечен пунктирной линией); 
Е - контрольная ангиография (окончательный результат). 
EIA - наружная подвздошная артерия; IIA - внутренняя подвдошная артерия; LCFA - левая общая бедренная артерия; LCIA - левая общая подвздошная артерия; RCFA - правая общая бедренная артерия; RCIA - правая общая подвздошная артерия.


Пример полностью эндоваскулярной реконструкции при поражении подвздошных артерий. Реканализация хронической окклюзии подвздошной артерии: A - ангиограммадистального отдела аорты (катетер "pigtail" проведен через левую бедренную артерию). На снимке видна окклюзия правой общей подвздошной артерии от устья (отмечена стрелкой) и выраженный стеноз левой общей подвздошной артерии; Б - ангиограмма, демонстрирующая коллатеральное заполнение дистальной части подвздошной артерии (отмечена стрелками); В - проведение инструментов через окклюзию (отмечена стрелками) из правого бедренного доступа; Г - предилатация бляшки с помощью баллона (отмечен стрелкой); Д - завершающий этап ангиопластики по методу "целующихся баллонов" (отмечены красными стрелками) после двустороннего стентирования (белыми стрелками отмечены дистальные края обоих стентов); Е - контрольная ангиография (окончательный результат). LCIA - левая общая подвздошная артерия; RCIA - правая общая подвздошная артерия.
Рис. 2. Пример полностью эндоваскулярной реконструкции при поражении подвздошных артерий. Реканализация хронической окклюзии подвздошной артерии: 
A - ангиограмма дистального отдела аорты (катетер "pigtail" проведен через левую бедренную артерию). На снимке видна окклюзия правой общей подвздошной артерии от устья (отмечена стрелкой) и выраженный стеноз левой общей подвздошной артерии; 
Б - ангиограмма, демонстрирующая коллатеральное заполнение дистальной части подвздошной артерии (отмечена стрелками); 
В - проведение инструментов через окклюзию (отмечена стрелками) из правого бедренного доступа; 
Г - предилатация бляшки с помощью баллона (отмечен стрелкой); 
Д - завершающий этап ангиопластики по методу "целующихся баллонов" (отмечены красными стрелками) после двустороннего стентирования (белыми стрелками отмечены дистальные края обоих стентов); 
Е - контрольная ангиография (окончательный результат). 
LCIA - левая общая подвздошная артерия; RCIA - правая общая подвздошная артерия.

Alberto Cremonesi, Nicolas Diehm, Andrea Stella, Mauro Gargiulo, Gianluca Faggioli, Estêvão Carvalho de Campos Martins и Fausto Castriota
Некоронарный атеросклероз
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия