Некардиохирургические оперативные вмешательства у кардиологических больных

13 Марта в 12:20 919 0


Количество кардиологических больных, которым рекомендовано выполнение некардиохирургических оперативных вмешательств, неуклонно возрастает. Часть пациентов исходно имеет существенный риск периоперационной заболеваемости и смертности. С этой точки зрения сосудистую хирургию относят к категории операций высокого риска. Периоперационный ИМ - ведущая причина заболеваемости и смертности у пациентов с некардиохирургическими операциями. 

Патофизиологические причины периоперационного ИМ следует рассматривать в комплексе. Длительная ишемия миокарда, связанная с операционным стрессом, гемодинамически значимое поражение коронарных сосудов, приводящее к субэндокардиальной ишемии, острая окклюзия коронарного сосуда вследствие разрыва бляшки и образования тромба - возможные причины этого жизнеугрожающего явления. Основная цель предоперационного ведения - оптимизация состояния пациентов путем обнаружения и коррекции факторов риска развития сердечно-сосудистых поражений и уже имеющихся кардиологических заболеваний. В качестве медикаментозного лечения широко используют β-адреноблокаторы и статины. 

В противоположность неинвазивным методам применение профилактической реваскуляризации миокарда по тем же показаниям ограничено. Эта глава освещает основные направления периоперационного ведения кардиологических больных, подвергающихся некардиохирургическим оперативным вмешательствам, в соответствии с самым современным руководством Европейского общества кардиологов по периоперационному ведению больных. 

Пациентов, которым проводят некардиохирургические оперативные вмешательства, относят к группе высокого риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Хертцер (Hertzer) провел ключевое последовательное исследование 1 тыс. пациентов, проходивших оперативное лечение в связи с облитерирующим атеросклерозом периферических артерий. Перед операцией им выполняли инвазивное исследование венечных артерий, показавшее, что только 8% испытуемых, которых предварительно разделили на группы с преимущественным поражением аорты, сосудов подпахового сегмента, сонных артерий, имели интактные венечные артерии. 

По тем же данным, приблизительно одна треть пациентов страдала тяжелой ИБС, как корректируемой, так и иноперабельной. Более поздние исследования с использованием методов функциональной диагностики ИБС, таких, как стресс-ЭхоКГ с добутамином, подтвердили эти данные. В популяционном исследовании, охватившем 1097 пациентов, которым выполняли сосудистые операции, около 50% имели изменения показателей региональной систолической функции ЛЖ, при этом у 1/5 испытуемых обнаружена стресс-индуцированная ишемия миокарда. В связи с этим необходимо тщательное ведение пациентов в периоперационном периоде, включающее обследование для обнаружения сердечно-сосудистой патологии. 

В целом риск развития периоперационных осложнений зависит от состояния пациента на момент вмешательства, сопутствующих заболеваний, а также степени интраоперационного повреждения. Особенно вероятно возникновение сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с документально подтвержденной или бессимптомной ИБС, подвергающихся оперативному лечению, сопряженному с длительным гемодинамическим и кардиальным стрессом. 

Несмотря на снижение частоты периоперационных сердечно-сосудистых событий в течение последних десятилетий, связанное с достижениями хирургии и анестезиологии, периоперационные осложнения остаются значимой проблемой. Масштабное исследование показало, что долгосрочный прогноз у пациентов с сосудистыми операциями был значительно хуже, чем у больных ИБС. Исходы ССЗ у пациентов с некардиохирургическими операциями можно оценить по данным нескольких крупномасштабных клинических исследований и регистров. 


Ли (Lee) и коллеги обследовали 4315 пациентов, прошедших плановые некардиохирургические оперативные вмешательства в учебном госпитале высокоспециализированной медицинской помощи в период с 1989 по 1994 г. Основные кардиальные осложнения, включающие сердечную смерть и ИМ, зарегистрированы у 2,1% пациентов. Из 108 593 пациентов, прошедших оперативное лечение в университетском госпитале Нидерландов в 1991-2000 гг., периоперационная смертность составила 1877 случаев (1,7%), из которых 543 (0,5%) были обусловлены сердечно-сосудистой патологией. I, II и IV исследования с использованием DECREASE (Dutch Echographic Cardiac Risk Evaluating Applying Stress Echo, Голландская оценивающая кардиологический риск стресс-ЭхоКГ) также обнаружили данные, позволяющие оценить риск. 

В соответствии с ними из 3893 хирургических пациентов, представленных группами среднего и высокого риска, обследованных за период с 1996 по 2008 г., у 136 (3,5%) зарегистрирована сердечная смерть или ИМ. По недавно опубликованным данным исследования POISE (PeriOperative ISchemic Evaluation, Периоперационная оценка ишемии), у 8351 рандомизированных пациентов, перенесших некардиохирургические вмешательства с 2002 по 2007 г., периоперационная смертность составила 226 случаев (2,7%), при этом в 133 случаях (1,6%) отмечена сердечно-сосудистая смерть. При этом нефатальный ИМ зарегистрирован у 367 больных (4,4% случаев). В целом основные некардиохирургические оперативные вмешательства связаны с вероятностью сердечной смерти в 0,5-1,5%, а с сердечно-сосудистыми осложнениями - в 2,0-3,5% случаев. 

Феномен глобального старения в будущем значительно повлияет на периоперационное ведение больных. Старение мировой популяции можно рассматривать как индикатор совершенствования мирового здравоохранения и необходимость изменения курса здравоохранения на поддержку населения пожилого и старческого возраста. Более того, тяжесть ССЗ в грядущие годы будет возрастать. По некоторым данным, в возрастных группах 75-84 лет 19% мужчин и 12% женщин страдают тем или иным ССЗ. В отличие от прошлых лет, основные хирургические вмешательства у пожилых пациентов выполняют все чаще. Демографические показатели хирургических пациентов в настоящее время отражают тенденции к увеличению числа и выраженности предоперационных факторов риска, включающих возраст и сопутствующую патологию. 

В связи с ростом числа пациентов пожилого и старческого возраста, возросшей распространенностью ССЗ и возможностью более широкого применения хирургического лечения пациентов, оценка риска оперативного вмешательства и методика периоперационного ведения больных остаются значимыми проблемами здравоохранения.

Sanne Hoeks и Don Poldermans
Некардиохирургические оперативные вмешательства у кардиологических больных
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия