Некардиохирургические оперативные вмешательства у кардиологических больных: дальнейшие перспективы

13 Марта в 13:47 577 0


Цель предоперационной оценки кардиального риска - разделение пациентов на три основные категории. 

Пациенты с низким риском, которым не требуется дополнительное обследование и медикаментозное лечение. Их без промедления направляют на операцию. 

Больные, у которых риск оперативного вмешательства однозначно превосходит потенциальный положительный эффект процедуры. 

Пациенты, у которых потенциальный риск вмешательства можно существенно уменьшить с помощью медикаментозного лечения и (или) реваскуляризации миокарда, после которой больного можно направлять на операцию. 

Обычно в последней группе неинвазивные кардиологические тесты выполняют после рутинного клинического обследования с определением обычных и биологических маркеров, таких как высокочувствительный С-реактивный белок или N-концевой про-В-тип натрийуретического пептида. Медикаментозное лечение, как было показано, улучшает послеоперационные исходы у больных с ИБС и ХСН, как и в ситуациях, не связанных с хирургическим вмешательством. Тем не менее следует уточнить, безопасно ли начинать медикаментозное лечение перед хирургическим вмешательством. Применение статинов, по-видимому, отвечает этому критерию. Его считают безопасным и эффективным. 

Потенциальной проблемой представляется отсутствие форм для в/в введения. Это обстоятельство может спровоцировать феномен отмены статинов у пациентов, которые после операций не могут принимать препараты внутрь. Альтернативой считают назначение пролонгированных ЛС и разработку форм для ректального применения. Вопрос о назначении β-адреноблокаторов по-прежнему не имеет однозначного решения. Хотя их эффективность при ИБС и ХСН доказана в ситуациях, не требующих хирургического вмешательства, развитие гипотензии и брадикардии, способных привести к инсульту, может оказаться серьезной проблемой. В настоящее время рекомендовано начинать лечение с назначения минимальных доз с тщательным титрованием, а также использовать во время операции β-адреноблокаторы ультракороткого действия. Для подтверждения безопасности и эффективности этих терапевтических режимов требуется проведение множества рандомизированных клинических исследований, включающих достаточное количество пациентов. 


Более широкое использование в периоперационном периоде препаратов, обладающих кардиопротективным действием, позволит снизить необходимость в дополнительном предоперационном неинвазивном обследовании сердечно-сосудистой системы, поскольку улучшатся исходы, а реваскуляризация миокарда не способствует их дальнейшему улучшению. Например, у пациентов, у которых риск можно снизить до 2% и менее, реваскуляризация миокарда, с которой ассоциируется определенный показатель заболеваемости и смертности, скорее всего, не приведет к дополнительному положительному эффекту. Более того, установка коронарных стентов после чрескожной транскатетерной интервенции требует назначения антиагрегантной терапии сразу после стентирования, что связано с риском периоперационного кровотечения. Раннее прекращение лечения может привести к тромбозу стента. 

Большинство видов медикаментозного и инвазивного лечения направлено на восстановление нормального соотношения между потребностью и доставкой кислорода, нарушенного у больных ИБС. Нестабильность бляшек в коронарных сосудах вследствие операционного стресса стала важной проблемой. В настоящее время таким больным назначают неспецифическое противовоспалительное лечение, например ацетилсалициловой кислотой и статинами. Потенциальный интерес представляет использование селективной иммуномодуляции у пациентов с операционным риском. Уроки, извлеченные из установленных в ходе исследований различий результатов периоперационного лечения β-адреноблокаторами, раскрывают всю важность тщательной оценки и понимания комплексных изменений, возникающих в ходе операции и связанных с изменениями гемодинамики вследствие выброса эндогенных катехоламинов и применения анестетиков. 

Хотя в настоящее время существует тенденция к меньшему использованию неинвазивных тестов, необходимо понимать, что обследование преследует и дополнительные цели, например консультация пациентов относительно послеоперационных исходов, влияние на выбор техники анестезии и обсуждение альтернативных хирургических процедур у пациентов высокого риска.

Sanne Hoeks и Don Poldermans
Некардиохирургические оперативные вмешательства у кардиологических больных
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия