Некардиохирургические оперативные вмешательства при заболеваниях почек

13 Марта в 12:47 855 0


Нарушение функций почек - независимый фактор риска возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включающих ИМ, инсульт и прогрессирование ХСН, в послеоперационном периоде. Традиционно функцию почек оценивают по концентрации креатинина в крови. Например, его содержание более 2,0 мг/дл (177 ммоль/л) используют в индексе Ли в качестве показателя высокого риска смерти пациента. Клиренс креатинина (мл/мин), учитывающий концентрацию креатинина в крови, возраст и массу тела пациента, позволяет более точно оценить функцию почек, чем отдельно взятый показатель креатинина. Чаще всего используют формула Кокрофта-Голта [37]: 
(140 - возраст в годах) × масса (кг) × 0,85 (у женщин) / 
72 × концентрация креатинина в крови (мг/дл). 

Кертаи (Kertai) и соавт. обследовали 852 больных, которым выполняли сосудистые операции, и обнаружили увеличение смертности у пациентов с концентрацией креатинина в крови более 2,0 мг/дл. Полученный показатель периоперационной смертности составил 5,2 (95% ДИ 2,9-10,8). Тем не менее не доказано, что пациенты с менее выраженной почечной недостаточностью имеют худший прогноз в отношении сердечно-сосудистых осложнений, чем больные с нормальным содержанием креатинина. При использовании клиренса креатинина в качестве основного показателя функций почек оказалось, что его снижение на 10 мл/мин приводило к возрастанию риска послеоперационной смертности на 40% (вероятностное соотношение 1,4; 95% ДИ 1,2-1,5; область характеристических кривых - 0,70, 95% ДИ 0,63 - 0,76). Анализ характеристических кривых показал, что величина клиренса креатинина около 64 мл/мин наиболее чувствительна (специфична) для определения послеоперационной смертности. 

Помимо исследования функций почек, до операции следует учитывать, что ренальная дисфункция часто возникает в послеоперационном периоде, являясь предиктором неблагоприятного исхода. Элленбергер (Ellenberger) и соавт. в своем исследовании продемонстрировали, что у пациентов с увеличением концентрации креатинина более 0,5 мг/дл в течение трех дней после операции по сравнению с исходным показателем, после плановых вмешательств на брюшной аорте в течение 30 дней увеличивалась смертность. 

Более того, нарушение функций почек - прогностический фактор отдаленных исходов. У 1324 пациентов с открытыми операциями по поводу аневризмы брюшной аорты клиренс креатинина измеряли до операции, а также на 1-й, 2-й и 3-й день после операции. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от степени изменения функций почек в послеоперационном периоде по сравнению с исходным показателем. В первой группе наблюдалось увеличение или отсутствие изменений клиренса креатинина (±10% по сравнению с исходным значением). Во второй группе было отмечено временное ухудшение функции почек (снижение клиренса более чем на 10% в 1-й или 2-й день послеоперационного периода с возвращением к исходному ±10% к третьему дню). В третьей группе было зарегистрировано стойкое снижение клиренса креатинина более чем на 10% по сравнению с исходным показателем. 


Смертность в течение 30 дней после операции составила соответственно 1,3, 5,0 и 12,6% в 1-й, 2-й и 3-й группе. Смертность в течение ближайших 30 дней, скорректированная по исходным характеристикам и послеоперационным осложнениям, оказалась наибольшей у больных со стойким снижением функций почек (относительный риск - 7,3; 95% ДИ 2,7-19,8). У пациентов с преходящей дисфункцией этот показатель составил 3,7 (95% ДИ 1,4-9,9). В течение последующих 6,0±3,4 года наблюдения 348 пациентов (36,5%) умерли. Риск отдаленной смертности составил 1,7 (95% ДИ 1,3-2,3) в группе со стойкой дисфункцией почек, а у пациентов с транзиторными нарушениями - 1,5 (95% ДИ 1,2-1,4). Это исследование показало, что даже при полном восстановлении функций почек в послеоперационном периоде транзиторная дисфункция приводит к увеличению отдаленной смертности. 

Обнаружение пациентов с возможным периоперационным угнетением функций почек необходимо для своевременного начала лечения, направленного на поддержание адекватного объема циркулирующей жидкости и применения вазопрессоров. В большом ретроспективном исследовании изучали факторы риска развития послеоперационной острой почечной недостаточности у пациентов с исходно нормальной функцией почек в течение семи дней после некардиохирургических вмешательств. Также оценивали смертность от любых причин в течение 30, 60 дней и первого года после операции. 

Всего в период с 2003 по 2006 г. было изучено 65 043 историй болезни. Из 15 102 пациентов, соответствовавших критериям включения, у 121 (0,8%) развилась острая почечная недостаточность, 14 (0,1%) больным потребовалось заместительное лечение. Было установлено семь независимых факторов риска (p ‹0,05), определяемых в предоперационном периоде: возраст, срочность операции, существование заболевания печени, индекс массы тела, хирургическое вмешательство высокого риска, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, а также хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), требующая постоянного лечения бронходилататорами.

Sanne Hoeks и Don Poldermans
Некардиохирургические оперативные вмешательства у кардиологических больных
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия