Некардиохирургические оперативные вмешательства при неврологических нарушениях, аритмиях и ХОБЛ

13 Марта в 12:50 1040 0


Неврологические нарушения

Инсульт - одна из ведущих причин смерти в Западной Европе и важный фактор риска при некардиохирургических вмешательствах. Риск клинически выраженного периоперационного повреждения головного мозга широко варьирует в зависимости от типов операций и их сложности. Пациенты с общехирургическими операциями входят в группу низкого риска (0,08-0,7%). Среди больных с вмешательствами на клапанах сердца и дуге аорты распространенность периоперационных инсультов весьма высока и составляет 8-10%. Возрастающее количество пожилых пациентов, нуждающихся в оперативном лечении, требует все большего внимания к оценке риска цереброваскулярных заболеваний среди этой категории населения. 

Важно, что истинная частота возникновения церебральных осложнений зачастую недооценивается из-за отсутствия в клинической картине выраженных сенсомоторных нарушений или существования незначительных нейропсихических отклонений, сложных для диагностики. Периоперационные инсульты, как правило, имеют ишемическую или эмболическую этиологию, а не обусловлены гипоперфузией. Факторами риска развития периоперационных бессимптомных транзиторных или стойких цереброваскулярных событий (транзиторная ишемическая атака или инсульт) служат эмболии или нарушения гемодинамики в крупных сосудистых бассейнах (аортальном, каротидном, вертебральном, внутричерепных сосудах и сосудах микроциркуляторного русла - перфорантных и пенетрирующих артериолах и капиллярах). 

Значимый стеноз сонной артерии - достоверный критерий выраженного атеросклеротического поражения, служащий фактором риска возникновения инсульта. При раннем начале лечения возможно значительное снижение частоты развития фатального и нефатального инсульта у пациентов с клиническими симптомами (с ипсилатеральной стороны) средней степени тяжести и тяжелого каротидного стеноза. Эффективность такого хирургического (малоинвазивного) лечения считают более низкой у пациентов с отсутствием неврологических симптомов. Стратификация риска должна быть направлена на обнаружение больных и периоперационных факторов, ассоциированных с повышенным риском развития инсульта, определение индивидуальных показателей риска (эффективности) вмешательства, а также оптимизацию тактики ведения с учетом возможности модификации факторов риска и времени операции. Недавно перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе -важные предикторы периоперационного инсульта. Следовательно, врач должен быть подробно осведомлен об имеющихся в анамнезе цереброваскулярных событиях и с учетом этого назначать лечение. 

Аритмии

Нарушения сердечного ритма - частые периоперационные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов с кардиохирургическими и некардиохирургическими вмешательствами. Значимость аритмий определяется главным образом существованием и тяжестью сопутствующих ССЗ, поскольку возникновение нарушений ритма в их отсутствии, как правило, не имеет клинического значения. 

Хроническая обструктивная болезнь легких

ХОБЛ, ассоциированная с ССЗ, в 2-3 раза повышает риск сердечно-сосудистой смерти. При снижении объема форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ1) на 10% отмечают увеличение риска возникновения нефатальных сердечно-сосудистых событий на 20%, а сердечно-сосудистой смертности - на 28%. Следовательно, можно предположить, что ХОБЛ влияет на исходы хирургических вмешательств. Несмотря на противоречивые результаты анализа показателей смертности среди пациентов в течение 30 дней после хирургического лечения аневризмы брюшной аорты, нет достоверных данных, свидетельствующих о связи ХОБЛ с повышенным риском периоперационных кардиальных осложнений и смерти у больных с некардиохирургическими сосудистыми операциями. 


Диагностика ХОБЛ у больного, направленного на оперативное лечение, должна способствовать более жесткому подходу к лечению заболевания легких, что может привести к снижению периоперационной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Хотя риск развития сердечно-сосудистых осложнений у таких больных невысок, ХОБЛ способствует частому возникновению осложнений со стороны дыхательной системы (особенно после торакальных и абдоминальных операций). Предоперационное ведение больных с ХОБЛ в связи с этим должно включать оптимизацию функций легких для профилактики дыхательных нарушений во время и после операции. В предоперационном лечении больных с ХОБЛ обязательно применяют бронходилататоры и (или) глюкокортикоиды. 

Хотя назначение β-адреноблокаторов часто рекомендуют пациентам после некардиохирургических операций, от их применения у пациентов с сопутствующей ХОБЛ нередко отказываются в связи с опасностью развития бронхоконстрикции, обусловленной блокадой β2-адренорецепторов. Тем не менее, по некоторым данным, назначение кардиоселективных β-адреноблокаторов пациентам с ХОБЛ не приводит к развитию бронхоспазма и дыхательной недостаточности. Кроме того, их использование связано со снижением 30-дневной и долговременной смертности у пациентов с ХОБЛ после сосудистых операций. Следует учитывать, что даже кардиоселективные β-адреноблокаторы оказывают некоторый эффект на β2-адренорецепторы, поэтому больным с ХОБЛ эти препараты следует назначать с осторожностью. Лечение необходимо начинать с применения малых доз препарата, и лишь при хорошей переносимости возможно их увеличение. 

Назначение статинов, как и применение β-адреноблокаторов, связано со снижением 30-дневной и долговременной смертности у пациентов с сосудистыми операциями, имеющих сопутствующую ХОБЛ. Предполагают, что статины обладают дополнительной эффективностью при ХОБЛ в результате противовоспалительного действия, и их назначение способствует снижению числа госпитализаций, обострений и интубаций. Тем не менее для разработки новых терапевтических рекомендаций необходимы дополнительные исследования.

Sanne Hoeks и Don Poldermans
Некардиохирургические оперативные вмешательства у кардиологических больных
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия