Некардиохирургические оперативные вмешательства при хронической сердечной недостаточности

13 Марта в 12:40 1479 0


Распространенность ХСН в общей популяции очень велика, и число страдающих ею пациентов продолжает увеличиваться. Более того, по-видимому, число больных с явной и бессимптомной ХСН одинаково, что может быть причиной недооценки распространенности ХСН среди населения. ХСН - одна из важнейших проблем современного здравоохранения, поскольку прогноз для пациентов с установленным диагнозом ХСН неблагоприятен. Половина больных умирает в течение четырех лет после установления диагноза, а более 50% пациентов с тяжелой стадией ХСН погибают в течение одного года. 

Значение ХСН для исходов оперативных вмешательств было впервые описано Казмерсом (Kazmers) и соавт., по данным которых послеоперационная выживаемость пациентов с ФВ ЛЖ ≤35% снижена. Исторически ХСН служит одним из параметров различных моделей стратификации риска. Хотя вышеописанные исследования подчеркивают ведущую роль ИБС как наиболее значимого фактора риска периоперационных осложнений, роль ХСН представляется не менее важной. 

Недавно Хэммил (Hammill) и коллеги продемонстрировали, что пожилые пациенты с ХСН, которым было выполнено некардиохирургическое оперативное вмешательство, имеют более высокий риск периоперационной смертности и повторной госпитализации по сравнению с больными ИБС. Авторы также отметили, что постоянно растущее число пациентов с ХСН, которым требуется оперативное лечение, диктует необходимость усовершенствования тактики периоперационного ведения. Наряду с увеличением числа больных с ХСН и лиц пожилого возраста, растет и частота выполнения им хирургических вмешательств. Следовательно, полноценное лечение ХСН в периоперационном периоде чрезвычайно важно для снижения показателей заболеваемости и смертности после некардиохирургических вмешательств. Тактика ведения этих пациентов направлена на поддержание гемодинамики и тщательное наблюдение за больными в послеоперационном периоде. 

В 2006 г. Феринга (Feringa) и коллеги пришли к выводу, что применение β-адреноблокаторов у пациентов с ХСН, которым проводились сосудистые операции, способствовало снижению больничной и долговременной смертности. Назначение статинов, иАПФ и ацетилсалициловой кислоты также целесообразно у пациентов с дисфункцией ЛЖ, так как эти больные часто страдают ИБС. 

Недавние исследования показали, что повышенное содержание в крови N-концевого про-В-типа натрий-уретического пептида или В-типа натрийуретического пептида связано с неблагоприятными исходами операций. Концентрация N-концевого про-В-типа натрийуретического пептида повышена у пациентов с дилатацией ЛЖ, вызванной объемной перегрузкой (например, при ХСН или дисфункции почек) и (или) перегрузкой давлением (например, при аортальном стенозе). Также этот показатель повышается при ишемии миокарда, что объясняет четкую взаимосвязь с неблагоприятными исходами. 


Феринга и соавт. также отметили прогностическую ценность N-концевого про-В-типа натрийуретического пептида при наблюдении за 170 пациентами, которым выполняли основные сосудистые операции. У больных с содержанием N-концевого про-В-типа натрийуретического пептида более 533 пг/мл риск возникновения послеоперационных сердечно-сосудистых событий был увеличен в 17 раз даже после коррекции тактики ведения в зависимости от результатов стресс-ЭхоКГ с добутамином (рис. 1). 

В целом оценка риска у пациентов в послеоперационном периоде с декомпенсированной ХСН должна быть направлена на обнаружение безболевой ишемии миокарда и нестабильной стенокардии. Диагностика послеоперационного ИМ часто затруднено, так как он, как правило, имеет атипичное течение и разнообразную этиологию, в отличие от обычного инфаркта. Диагностика послеоперационного ИМ основана на тщательном наблюдении, выполнении ЭКГ и определении концентрации маркеров повреждения миокарда в динамике. Особое внимание следует уделить объему инфузий в периоперационном периоде, так как увеличение количества вводимой жидкости часто служит причиной декомпенсации ХСН. При установленной причине послеоперационной декомпенсации ХСН следует проводить традиционное лечение, предусмотренное при ХСН в обычной клинической практике.

Соотношение содержания в крови N-концевого про-В-типа натрийуретического пептида, кардиального риска и результатов стресс-ЭхоКГ с добутамином: новые нарушения сократимости (WMA) - изменения показателей региональной систолической функции ЛЖ.
Рис. 1. Соотношение содержания в крови N-концевого про-В-типа натрийуретического пептида, кардиального риска и результатов стресс-ЭхоКГ с добутамином: новые нарушения сократимости (WMA) - изменения показателей региональной систолической функции ЛЖ.

Sanne Hoeks и Don Poldermans
Некардиохирургические оперативные вмешательства у кардиологических больных
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия