Методы лечения трепетания предсердий

28 Февраля в 14:45 2396 0


Купирование пароксизма

Вагусная стимуляция, в/в введение аденозина или верапамила обычно не купируют ТП, а просто увеличивают степень АВ-блокады, так что волны трепетания становятся более различимы. Препараты III класса, такие как ибутилид или дофетилид, прекращают ТП более часто, чем препараты I класса. В/в введенный ибутилид восстанавливал синусовый ритм у 64-76% ТП по сравнению с 0-14% частотой конверсий ритма при в/в введении прокаинамида. 

В/в вводимый ибутилид эффективнее амиодарона в отношении острого восстановления ритма при ТП (87 против 29%). Ибутилид можно использовать для фармакологической кардиоверсии ТП у пациентов, принимающих препараты IC класса или амиодарон, со схожей частотой возникновения двунаправленной полиморфной ЖТ, даже у пациентов без сопутствующей антиаритмической терапии. У некоторых пациентов, предварительно получавших терапию препаратами IC класса, наблюдалось ослабление ибутилид-индуцированного удлинения интервала Q-T. 

Хотя развитие ТП во время беременности случается крайне редко, ибутилид может безопасно купировать аритмию у таких пациенток. На момент написания ибутилид доступен не во всех европейских странах. Препараты III класса могут приводить к развитию двунаправленной ЖТ и их применение не рекомендовано у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ, удлиненным интервалом Q-T или лежащей в основе патологии синусового узла. 

Препараты I класса, и особенно таковые из группы IC (флекаинид и пропафенон), уменьшая скорость предсердного проведения, удлиняют длину цикла ТП, увеличивают возможность развития АВ-проведения 1:1, особенно во время физической нагрузки или при адренергической стимуляции. Эти препараты, так же как и амиодарон, обладают низкой вероятностью восстановления синусового ритма при ТП. 

Для купирования пароксизмального ТП большинство кардиологов применяют наружную электрическую кардиоверсию или сверхчастую стимуляцию. Уровень энергии, требуемый для наружной кардиоверсии ТП, составляет 50-100 Дж при использовании монофазных или двухфазных форм волны. У пациентов с ТП использование двухфазной формы волны не показало явного преимущества по сравнению с монофазной формой в отношении эффективности, которая составляет ≈ 97% в обоих случаях. 

При использовании монофазной формы волны начальный уровень энергии должен составлять 100 Дж для уменьшения общего числа разрядов и риска индуцирования ФП, которое может достигать 11% в случае первого разряда мощностью 50 Дж. ТП, возникающее после кардиохирургического вмешательства, может быть купировано сверхчастой стимуляцией с применением временных предсердных электродов, обычно оставляемых на месте большинством кардиохирургов. 

У пациентов с дыхательной недостаточностью сверхчастая стимуляция предсердий более предпочтительна, чем наружная электрическая кардиоверсия, поскольку наркоз представляет собой дополнительный риск. Спонтанное АВ-проведение >2:1 свидетельствует о сосуществующей патологии АВ-узла, кроме того, следует учитывать потенциальную связь с дисфункцией синусового узла и появление синусовых пауз при восстановлении синусового ритма. 

Методические рекомендации по антикоагулянтной терапии для пациентов с ФП следует распространить на таковых с ТП. Кардиоверсия, электрическая, фармакологическая или методом абляции, без предварительной антикоагуляции, может рассматриваться, если ТП длится ‹ 48 ч. Пациентам с ТП длительностью ≥ 48 ч или неизвестной продолжительности следует планировать кардиоверсию через ≥ 3 нед терапии антикоагулянтами для приема внутрь (МНО между 2,0-3,0), даже если факторы риска тромбоэмболии отсутствуют. Во время этого периода антикоагуляции требуется контроль частоты желудочковых сокращений, что временами бывает не таким легким у пациентов с ТП, если АВ-проведение является нормальным. 

Альтернативный подход заключается в исключении присутствия тромбов в ЛП с помощью чреспищеводной ЭхоКГ с последующей кардиоверсией. Чреспищеводная ЭхоКГ должна быть выполнена после достижения полной антикоагуляции с помощью в/в введения гепарина или п/к введения низкомолекулярного гепарина. При использовании эноксапарина мы рекомендуем начальную дозу 30 мг в/в с последующим введением по 1 мг/кг п/к каждые 12 ч при нормальной функции почек, в течение 5 дней при сопутствующей терапии антикоагулянтами для приема внутрь. 

Как и при традиционном подходе, пациент должен получать антикоагулянты для приема внутрь в течение 1 мес после кардиоверсии во всех случаях или постоянно, если у пациента имеется один фактор высокого риска и два или больше факторов умеренного риска тромбоэмболических эпизодов. Антикоагулянты для приема внутрь можно отменить через 6-12 мес после абляции, если у пациента не наблюдается рецидивов, не отмечаются эпизоды ФП и в анамнезе не имелось тромбоэмболических эпизодов, митрального стеноза или механического протеза клапана. Ограничениями чреспищеводной ЭхоКГ являются дискомфорт пациента и потенциальные осложнения процедуры. 


Адекватный контроль частоты при ТП с помощью препаратов, действующих на АВ-узел, сложен, если функция АВ-узла нормальная, особенно у пациентов с сердечной или дыхательной недостаточностью, либо при наличии постхирургической анемии. Вот почему дискуссия и "контроль частоты против контроля ритма" не существует в отношении ТП. Большинство пароксизмальных ТП становятся возвратными и после второго эпизода обоснованно считать пациента кандидатом для РЧА, особенно при КТИ-зависимом ТП. 

Также кандидатами для абляции являются пациенты с ТП неизвестной длительности, у которых имеются признаки систолической дисфункции ЛЖ, даже при отсутствии симптоматики при наличии вероятности развития тахикардической кардиомиопатии. При наличии клинических проявлений у пациентов с хроническим ТП их также необходимо направлять на катетерную абляцию. 

Рандомизированное исследование у пациентов минимум с двумя эпизодами ТП с клиническими проявлениями в течение последних четырех месяцев показало, что абляция лучше традиционной антиаритмической медикаментозной терапии в отношении поддержания синусового ритма, качества жизни, меньшей частоты возникновения ФП и меньшей необходимости в повторной госпитализации. Катетерная абляция также лучше терапии амиодароном после первого эпизода ТП у пациентов в возрасте >69 лет, с меньшим числом рецидивов трепетания, сходным риском последующей ФП и меньшей частотой возникновения побочных эффектов. 

Роль катетерной абляции при трепетании предсердий из каво-трикуспидального очага

Целью проведения абляции является создание линии двунаправленного блока между кольцом трикуспидального клапана и нижней полой веной или евстахиевым гребнем. Центральная, самая нижняя, область КТИ (в области 6 часов при рентгеновском изображении в левой боковой позиции) миокардиально тоньше и короче в длину, чем парасептальный и нижнебоковой секторы истмуса. Парасептальная часть истмуса миокардиально самая толстая и близко расположена от задних расширений АВ-узла и его артериального снабжения. 

И РЧА, и криоабляция КТИ-зависимого ТП могут быть выполнены различными методами. При РЧА КТИ-зависимого ТП орошаемый и 8-мм абляционный катетеры лучше 4-мм электродов, поскольку они производят более глубокие и широкие повреждения на истмусе. Заявленная эффективность варьирует от 77 до 100% с частотой рецидивов ‹ 5%. Криоабляционные методики также используются и их результаты сравнимы с результатами РЧА КТИ-зависимого ТП. Криоабляция требует меньшего числа аппликаций, чем РЧА, является менее болезненной для пацинта и может выполняться с меньшим временем флюороскопии. В одном исследовании докладывалось о более низкой эффективности криоабляции по сравнению с РЧА при использовании 8-мм электрода . 

Катетерная абляция каво-трикуспидального очага при фибрилляции предсердий

У пациентов с ФП, у которых ТП развилось только после приема препаратов IC класса или амиодарона, абляция КТИ в комбинации с лечением антиаритмическими препаратами помогает удержать пациента свободным от рецидивов ФП. Но у многих пациентов с ТП, подвергшихся процедуре абляции КТИ, в периоде наблюдения развивается ФП. Наличие ранее документированной ФП является наибольшим предиктором развития этой аритмии после абляции по поводу ТП, возникающей у >60% пациентов. У пациентов без доабляционной ФП ее частота возникновения после процедуры варьирует между 7-50%. 

Катетерная абляция при трепетании предсердий не из каво-трикуспидального очага

Если не-истмусзависимое ТП является следствием предсердного макро-re-entry, РЧА направлена на создание непрерывной абляционной линии вдоль критического коридора между анатомическими барьерами или узкого "окна" в рубце. Эти катетерные абляционные вмешательства необходимо выполнять с помощью электро-анатомического картирования и навигационных систем. 

Ведение пациентов, у которых не может быть проведена абляция

У пациентов, отказавшихся от РЧА, должна использоваться длительная антиаритмическая медикаментозная терапия. Дофетилид может до 50% снижать риск рецидива ТП по сравнению с плацебо. Роль дронедарона у пациентов с ТП не очень ясна, и он может быть небезопасен у пациентов СН в анамнезе. Дронедарон уменьшает частоту рецидивов ФП или ТП, но нет данных о эффективности препарата при каждой из этих двух аритмий. Способность препаратов IС класса и амиодарона к профилактике рецидивов ТП, вероятно, очень ограничена.

Jerónimo Farré, Hein J.J. Wellens, José M. Rubio и Juan Benezet
Наджелудочковая тахикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия