Методы катетерной абляции при фибрилляции предсердий

04 Марта в 10:39 3090 1


Устранение триггеров при "точечной" (фокусной) абляции

Первоначально целью абляции ФП считалось устранение в легочных венах фокальных триггеров методом прямой их абляции. Однако проведение абляции триггера возможно только при наличии эктопической активности, которая не всегда легко провоцируется во время вмешательства (стимуляцией, фармакологическими тестами и т.д.). Кроме того, аритмогенными могут быть множественные зоны внутри одной легочной вены, а также сразу несколько легочных вен. Абляция внутри легочной вены может приводить к формированию в ней рубцовой ткани и стенозированию и/или окклюзии легочной вены. 

Устранение триггеров путем изоляции легочных вен

Анализ накопленного опыта привел к распространению метода абляции с изоляцией всех ЛВ для предотвращения любых взаимодействий триггеров и субстрата в миокарде предсердий. Абляции проводилась с использованием циркулярных картирующих катетеров, которые устанавливались в устьях ЛВ для картирования волокон миокарда, "соединяющих" ЛП и ЛВ, и "сегментарной" абляции. Абляционные воздействия наносились относительно близко к устьям ЛВ или в самих устьях (рис. 1), с риском формирования стенозов легочных вен и/или их окклюзии. Кроме того, частые рецидивы ФП в большей степени были связаны с восстановлением проведения из легочных вен, а также в результате сохранения "устьевых" триггеров ФП (поскольку изоляция проводилась в дистальных отделах ЛВ). 

Разные подходы к абляции ФП. Оранжевый значок отражает потенциал внутри левой верхней легочной вены; красные точки показывают места абляции, окрашенная желтым область ограничивает зону изоляции.
Рис. 1. Разные подходы к абляции ФП. Оранжевый значок отражает потенциал внутри левой верхней легочной вены; красные точки показывают места абляции, окрашенная желтым область ограничивает зону изоляции.

Линейная и окружная абляция легочных вен

Для упрощения процедуры абляции и снижения риска стенозов ЛВ было предложено сместить абляционные воздействия ближе к преддверию ЛВ, с формированием линейных повреждений вокруг каждой ЛВ или вокруг двух ипсилатеральных ЛВ (см. рис. 1). В последнем случае преимущество состоит в том, что сохранение небольшого расстояния между устьями ЛВ (от нескольких милиметров до сантиметра) предотвращает риск дальнейших осложнений. 

В настоящее время твердо установлена ключевая роль вен и преддверий ЛВ в поддержании ФП. Это привело к тому, что разделение понятий модификации "триггера" и модификации "субстрата" аритмии стало неадекватным для полного понимания роли ЛВ. У пациентов с пароксизмальной ФП, которым выполняется изоляция ЛВ на фоне ФП, отмечается замедление цикла ФП; купирование аритмии происходит в 75% случаев. У половины пациентов после изоляции всех ЛВ ФП становится неустойчивой, что указывает на роль ЛВ как субстрата поддержания ФП у многих пациентов. 

Окружная абляция легочных вен

Это чисто анатомический подход, который не требует достижения полной электрической изоляции ЛВ (см. рис. 1). Поскольку не выполняется одновременного картирования ЛВ, необходима только одна транссептальная пункция. Кроме того, нет необходимости в ожидании повторной проверки изоляции после успешной абляции, что существенно укорачивает время процедуры. При таком подходе до 45% ЛВ оказываются не изолированными, сохраняется стойкое проведение из ЛВ в ЛП, что является потенциально аритмогенным фактором. 

В работах с применением анатомического подхода описывается высокая частота возникновения предсердных аритмий после таких абляций. В проведенных недавно исследованиях докладывалось, что наличие незамкнутых окружных воздействий (наличие "щелей") является основным предрасполагающим фактором развития ритмичных тахикардий. Это указывает на необходимость достижения замкнутых повреждений вокруг ЛВ для профилактики макро re-entry тахикардий, и наоборот, незамкнутые воздействия приводят к увеличению вероятности возникновения предсердных аритмий. 

Нужно ли добиваться электрической изоляции легочных вен

В Соглашении экспертов по катетерной и хирургической абляции ФП рекомендуется достижение полной электрической изоляции ЛВ в лечении пароксизмальной ФП. Однако проспективные исследования, изучающие необходимость создания изолирующих линий абляции, еще находятся на стадии проведения (например, исследование GAP-AF). 

Необходимость изоляции ЛВ подтверждается в исследованиях рецидивов ФП после абляции. Эти исследования показали, что у большинства пациентов с рецидивами ФП наблюдалось восстановление проведения из легочных вен. Повторная изоляция ЛВ была ассоциирована с 90% устранением ФП. По сути, пациенты с полной изоляцией ЛВ имели лучшие результаты (синусовый ритм без антиаритмической терапии). Пациенты с восстановлением проведения из ЛВ и длительным проведением на ЛП имели сходные результаты с пациентами, у которых была достигнута полная изоляция; в то время как у пациентов с быстрым проведением на ЛП требовалось назначение антиаритмической терапии и они имели рецидивы ФП. 

Эти факты означают, что резидуальное проведение из ЛВ в ЛП способствует развитию аритмии и служит дальнейшим подтверждением необходимости достижения полной изоляции. Частота восстановления проведения из ЛВ у пациентов без симптомных рецидивов ФП неизвестна. 

Дополнительные линии для модификации субстрата аритмии

Несмотря на устранение триггеров, большинство пациентов с персистирующей и длительно существующей персистирующей ФП нуждаются в дополнительной модификации субстрата аритмии. Принцип модификации субстрата состоит в пространственном разделении предсердий, основанном на гипотезе множественных волн возбуждения. Данная концепция предполагает, что ФП поддерживается множественными малыми волнами re-entry, одновременно распространяющимися в предсердиях, и для поддержания волн re-entry необходимо наличие минимальной массы одномоментно электрически возбужденного миокарда. 


Линейная абляция проводится между анатомическими или функциональными структурами для разделения этих областей и предотвращения формирования re-entry. Предлагалось множество конфигураций линейных воздействий, однако предсказать, какая конфигурация более предпочтительна для конкретного пациента, было сложно. Типичными линиями воздействий являются: линия крыши ЛП (соединяет верхние ЛВ), "митральная" линия или линия "левого истмуса" (соединяет нижнюю левую ЛВ с кольцом МК) (см. рис. 1). Абляция "истмуса" ЛП теоретически дает несколько преимуществ над другими линиями повреждений. Это короткая линия, но создает непрерывное длинное воздействие вместе с абляцией ЛВ и не препятствует нормальной активации предсердий на синусовом ритме. 

Кроме того, ее близость к коронарному синусу позволяет позиционировать катетер на обеих сторонах от линии воздействия для проверки состоятельности линии. Но, несмотря на эти особенности, абляция в этой области требует 20-25-минутного радиочастотного воздействия, в 68% необходима абляция со стороны коронарного синуса. Из-за близкого расположения огибающей артерии, возможно ее повреждение с исходом в острый стеноз, при котором может потребоваться немедленное интервенционное вмешательство. 

Передняя линия (от линии крыши до митрального кольца) может проходить через место отхождения пучка Бахмана. Это плотное мышечное соединение между ПП и ЛП - наиболее быстрое соединение между предсердиями, и добиться блокады проведения в этой области непросто (из-за толщины ткани). Однако формирование блокады проведения в передней линии приведет к раздвоению P волны на синусовом ритме, а одновременное создание линий крыши и истмуса ЛП приведет к полной изоляции ушка ЛП. 

Задняя линия (между септальными и латеральными ЛВ через заднюю стенку ЛП) при абляции с применением высокой мощности воздействия может приводить к формированию предсердно-пищеводной фистулы. 

При создании линейных воздействий крайне важным является непрерывность и трансмуральность воздействия. В некоторых случаях создание блокады проведения через линейное воздействие может быть затруднительным, может увеличивать риск вмешательства (в особенности риск тампонады, инсульта и формирования фистулы). Несостоятельные линейные воздействия могут обладать дополнительным проаритмогенным эффектом, предрасполагая к возникновению предсердных тахикардий с участием щелей проведения и высокой частотой желудочковых ответов (рис. 2). 

Для предотвращения ятрогенных осложнений необходимо проверять состоятельность линий, но даже первоначально "завершенное" линейное воздействие не исключает восстановления электрического проведения в дальнейшем. Спланированный набор линейных повреждений может предотвращать формирование кругов макро re-entry, приводящих к ЛП трепетанию. Частота возникновения re-entry тахикардий варьирует в разных исследованиях (и центрах), что частично объясняется различиями в анатомическом расположении линий абляций. 

Ятрогенная предсердная тахикардия, связанная с прорывом проведения в неполностью изолированной крыше ЛП (в левой части). Re-entry вокруг митрального кольца из-за неполностью завершенной линией в истмусе ЛП.
Рис. 2. Ятрогенная предсердная тахикардия, связанная с прорывом проведения в неполностью изолированной крыше ЛП (в левой части). Re-entry вокруг митрального кольца из-за неполностью завершенной линией в истмусе ЛП.

После только изоляции ЛВ макро re-entry тахикардии индуцируются у 12% пациентов и у 5% возникают спонтанно. При картировании и абляции было показано, что большинство таких циклов re-entry вращаются вокруг зон абляций, а именно вокруг кольца МК или изолированных ЛВ, с преобладанием у пациентов с увеличенным предсердием. 

Вероятность возникновения re-entry тахикардий существенно увеличивается при анатомическом подходе к окружной абляции ЛВ и при отсутствии анализа блокады проведения через линейные воздействия. В некоторых работах показано, что спонтанные аритмии возникают в 27% случаев, вероятно из-за более объемной, но неполной абляции предсердий. 

Альтернативные способы модификации очага аритмии

Позднее были предложены другие методы модификации субстрата аритмии. Предлагалось проведение абляций в зонах со сложными фракционированными электрограммами без выполнения изоляции ЛВ. Не до конца понятен механизм положительного влияния абляции этих зон, однако результаты выполнения такой абляции в отдельных центрах достаточно оптимистичны. Интересен тот факт, что доминирующим механизмом рецидивов аритмий после таких абляций являются аритмии из ЛВ. 

Некоторые группы исследователей описывают результаты абляции ганглионарных сплетений (участки в предсердиях, стимуляция которых вызывает вагусный ответ), выполняемой дополнительно к изоляции ЛВ. Однако отдаленные результаты абляции только ганглиев еще не представлены.

A. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Irena Savelieva и Sabine Ernst
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия