Методики хирургического лечения митральной недостаточности

19 Февраля в 14:14 1042 0


Замена клапана

В настоящее время общепризнано, что замена МК при его недостаточности по возможности должна включать сохранение субвальвулярного аппарата, а также область прикрепления хорд между створками и папиллярными мышцами. Это способствует улучшению функции ЛЖ в послеоперационном периоде. 

Консервативные хирургические методики

В зависимости от этиологии заболевания при восстановлении клапана можно комбинировать различные методики. 

Краеугольный камень в лечении дегенеративной митральной недостаточности - аннулопластика. Ее принцип состоит в уменьшении или ремоделировании задней части кольца с целью восстановления оптимальной поверхности сопоставления. При этом в основном используют полные и неполные, жесткие или гибкие кольца, размер которых обычно соответствует площади передней створки быть. 

Пролапс задней створки можно скорректировать с помощью различных методик: тетрагональной резекции (рис. 1), скользящей пластики (рис. 2), перемещения неизмененной маргинальной или вторичной хорды к свободному краю пролабирующего сегмента, замещения удлиненных или надорванных хорд с использованием неохорды гортекс или, в некоторых случаях, шва Альфиери, при котором пролабирующий сегмент подшивают к противоположному неизмененному сегменту, что создает двухустьевый клапан. 

Восстановление митрального клапана при дегенеративной митральной недостаточности: четырехгранная резекция. А - резекция створки. Прямоугольный сегмент составляет одну треть общей длины задней стенки для резекции. Б - сегмент задней створки резецируют близко к кольцу. В - кольцо плицируют, и целостность створки восстанавливают швами. Г - завершенное восстановление. ПС - передняя створка; К - кольцо; ЗС - задняя створка. Источник (с разрешения): Antunes M.J. Mitral Valve Repair. - Berlin: Verlag, 1989.
Рис. 1. Восстановление митрального клапана при дегенеративной митральной недостаточности: четырехгранная резекция. 
А - резекция створки. Прямоугольный сегмент составляет одну треть общей длины задней стенки для резекции. 
Б - сегмент задней створки резецируют близко к кольцу. 
В - кольцо плицируют, и целостность створки восстанавливают швами. 
Г - завершенное восстановление. 
ПС - передняя створка; К - кольцо; ЗС - задняя створка. 
Источник (с разрешения): Antunes M.J. Mitral Valve Repair. - Berlin: Verlag, 1989.

Восстановление митрального клапана при дегенеративной митральной недостаточности. Методика скользящей пластики: резекция избыточной ткани пролабирующего сегмента задней створки (A); восстановление завершено (Б). Материал предоставлен V. Jebara.
Рис. 2. Восстановление митрального клапана при дегенеративной митральной недостаточности. Методика скользящей пластики: резекция избыточной ткани пролабирующего сегмента задней створки (A); восстановление завершено (Б). 
Материал предоставлен V. Jebara.


Пролапс передней створки можно скорректировать путем перемещения неизмененной маргинальной или вторичной хорды или неизмененного сегмента задней створки с нормальными хордами к свободному краю пролабирующего сегмента, а также посредством замещения хорд гортекс, изменения положения папиллярных мышц или применения шва Альфиери. 

Лечение комиссурального пролапса представляет несколько большую сложность и при этом менее стандартизировано. Оно включает резекцию в комбинации со скользящей пластикой, подвешивание на неохорде, изменение положения папиллярной мышцы или, в некоторых случаях, методику Альфиери. 

Первый этап вмешательства при эндокардите - резекция всех инфицированных структур, после чего можно приступать к восстановлению клапана. Перфорация створки требует пластики перикардиальным лоскутом (рис. 3). Деструкцию комиссур можно скорректировать скользящей пластикой, лоскутным замещением и, в некоторых случаях, перемещением задней створки ТК. 

Восстановление клапана при эндокардите митрального клапана: слева - абсцесс и перфорация передней створки с вовлечением свободного края створки; справа - конечный результат пластики перикардиальным лоскутом.
Рис. 3. Восстановление клапана при эндокардите митрального клапана: слева - абсцесс и перфорация передней створки с вовлечением свободного края створки; справа - конечный результат пластики перикардиальным лоскутом.

При недостаточности МК ревматической этиологии для восстановления используют все приемы, применяемые при стенозе МК и лечении пролапса дегенеративной этиологии. Специфические методики при ревматическом поражении сочетают обрезку (зачистку) свободного маргинального края передней створки, репозиционирование маргинальных хорд, наращивание створок (обычно - задней створки) с использованием перикардиального лоскута, в крайних случаях - резекцию субвальвулярного аппарата и подвешивание (ресуспензию) на неохорде и, наконец, "увеличенную" аннулопластику, используемую только для ремоделирования. 

Основная методика, используемая при функциональной недостаточности МК, - рестриктивная аннулопластика, направленная на достижение сопоставления на расстоянии, по меньшей мере, 8 мм. При увеличенном ЛЖ вмешательство дополняют другими методиками, такими как хирургическое восстановление желудочка. 

В настоящее время в центрах, обладающих соответствующим опытом, восстановление клапана выполняют почти у 90% пациентов, но лишь в 50% зарегистрированных случаев заболевания. 

Антиаритмическая хирургия

Недавно были предложены дополнительные антиаритмические хирургические методики для пациентов с ФП, существовавшей до операции. Ограниченные доступные данные позволяют предположить, что результаты их применения варьируют у различных пациентов в зависимости от анатомических особенностей, ФП, функции ЛЖ, размера предсердия, а также при использовании различных методик (методики Мейз и Кокс, криоабляция, радиочастотная абляция). Окончательно ценность этих методик еще не определена.

Alec Vahanian, Bernard Iung, Luc Piérard, Robert Dion и John Pepper
Клапанные пороки сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия