Методика проведения коронарного шунтирования и последующий уход

21 Августа в 14:13 3764 0


Современные операции реваскуляризации миокарда в большинстве случаев проводят по стандартной методике, поэтому особенности техники целесообразно рассматривать применительно к множественному коронарному шунтированию с искусственным кровообращением, как наиболее распространённому оперативному вмешательству. 

Операцию начинают одновременным выделением сосудистых трансплантатов и выполнением срединной стернотомии. В качестве аутовенозных трансплантатов используют большую подкожную вену, преимущественно с обеих голеней. 

Лучевую артерию чаще используют как «скелетированный» трансплантат. Ветви лучевой артерии клипируют, во время выделения наружно применяют папаверин (1% раствор). 

После выполнения стандартной срединной стернотомии при использовании внутренних грудных артерий их выделяют до вскрытия перикарда. Отсепаровывают париетальную плевру и, используя электрокоагуляцию, приступают к мобилизации широкой ножки, включающей артерию, вены, фасцию и окружающую жировую клетчатку. Мобилизацию выполняют прецизионно с использованием оптического увеличения операционных луп, начиная от дистального отдела артерии. Артерию выделяют на всём протяжении, тщательно коагулируя и клипируя все ветви ad oculus до места отхождения от подключичной артерии. После выделения периартериально на всём протяжении сосуда вводят раствор папаверина с тщательным осмотром подготовленного трансплантата для определения возможных повреждений и источников кровотечения, а также атеросклеротических поражений. 

После разведения краёв грудины ранорасширителем, Т-образным разрезом вскрывают перикард и подшивают его к краям раны. При использовании аппарата искусственного кровообращения, после введения гепарина (300 ЕД) аортальную канюлю устанавливают несколько проксимальнее отхождения плечеголовного ствола. Для венозного дренажа чаще используют одну двухпросветную канюлю, проведённую через правое ушко в нижнюю полую вену. Дренаж левых отделов сердца рутинно не применяют. 

Полное искусственное кровообращение проводят с умеренной гипотермией до 28 °С, с перфузионным индексом 2,4. В восходящий отдел аорты устанавливают кардиоплегическую канюлю. После стабилизации параметров гемодинамики в расчётном режиме выполняют поперечное пережатие аорты дистальнее кардиоплегической канюли и производят кардиоплегию введением 400-500 мл холодного калиевого раствора (по прописи St. Thomas, +4°С). В полость перикарда помещают замороженный до кашицеобразной консистенции 0,9% раствор натрия хлорида.

В настоящее время выбор сосудов для шунтирования и ориентировочной локализации анастамозов в достаточной мере стандартизирован. Для правой коронарной артерии лучшим местом для анастамоза считают область несколько проксимальнее "креста", то есть области деления артерии на заднюю нисходящую и боковые ветви. В случае поражения артерии в этой зоне обычно ограничиваются шунтированием задней нисходящей артерии в средней трети, или, в редких случаях, при доминировании правой коронарной аортерии, когда последняя отдает мощную заднебоковую ветвь к ЛЖ, выполняют шунтирование обеих терминальных ветвей или эндартерэктомию.

Для передней нисходящей артерии типичное место дистального анастомоза на уровне 1/2-2/3 расстояния от ее начала, дистальнее отхождения диагональных ветвей. В этом месте передняя нисходящая артерия, как правило, проходит субэпикардиально и не скрыта жировой тканью и мышечными перемычками. Часто полежат шунтированию диагональные ветви.

В отношении огибающей артерии и ее ветвей мнения опытных хирургов не всегда совпадают. Учитывая сообщения о худшей, по сравнению с другими артериями, проходимости шунтов к огибающей артерии (61-67%), часть специалистов рекомендуют шунтировать только одну крупную ветвь тупого края и терминальную ветвь огибающей артерии, но большинство призывают к восстановлению всех пораженных сосудов. 

В целом техника выполнения шва дистальных анастомозов заключается в следующем. Под оптическим увеличением острым скальпелем вскрывают эпикард над внешней поверхностью артерии в зоне анастомоза, затем — просвет артерии. Качественный оптический контроль при этой манипуляции позволяет выбрать место вскрытия артерии вне зоны атеросклеротической бляшки и прекратить возможное ранение задней стенки артерии. Затем разрез артерии расширяют продольно до 4-8 мм специализированными изогнутыми по ребру ножницами. Формируют соустье аутовенозного или артериального трансплантата, соответствующее по размерам артериотомии. Для сосудистого шва аутовенозно-коронарного анастомоза используют нить 7/0 или 8/0, аутоартериально-коронарного - нить 8/0 (пролен) с атравматическими колющими иглами. В подавляющем большинстве случаев шов начинают от «пятки» анастомоза (проксимального по отношению к аорте конца). Дистанционную методику сшивания сосудов применяют редко. Непрерывно сшивают только стенки сосудов; окружающие ткани вовлекаются в анастомоз в случаях истончения стенки коронарной артерии и угрозы прорезывания. При технически сложных анастомозах (мелкий диаметр, тающие атеросклеротические бляшки) применяют большое оптическое увеличение, позволяющее избежать сужения и нарушения герметичности. 

При тяжелом диффузном атеросклеротическом процессе в коронарных сосудах, отсутствии адекватного для выполнения анастомоза просвета или выраженном кальцинозе приходится использовать методику эндартерэктомии. В большинстве случаев применяют технику непрямой тотальной эндартерэктомии. После выделения артерии и продольной артериотомии длиной 1,5 см, используя сосудистый пинцет и микрошпатель, циркулярно отслаивают по ходу всей артериотомии измененную интиму. По ходу артериотомического разреза интиму механически отслаивают в дистальном направлении и удаляют путём тракции с наружной фиксацией адвентиции сосудистым пинцетом. Выполняя эндартерэктомию коронарной артерии, добиваются того, чтобы в дистальном направлении была восстановлена проходимость всего русла, а также боковых и перегородочных ветвей. При обрыве интимы в дистальном отделе артериотомный разрез продолжают, затем освобождают дистальное русло тем же способом. После выполнения эндартерэктомии, на всем протяжении разреза выполняют шов с коронарным шунтом. Протяженность такого анастомоза иногда составляет более 3 см. 

Все более широкое внедрение множественного аутоартериального коронарного шунтирования, использование би-маммарных Т- и У-образных конструкций, желудочно-сальниковых артерий настоятельно требуют повышения презиционности вмешательств и обуславливают перспективность применения методов микрохирургии.

Обычно не используют более трех проксимальных анастомозов иа аорте, широко используя технику секвенциального шунтирования, когда шунт служит источником кровоснабжения для нескольких ветвей коронарных артерий, при этом артерии анастомозируются с шунтом по типу бок в бок, а терминальный анастомоз - по типу конец в бок. Известно, что методика разработана для шунтирования артерий, анатомическое положение которых позволяет функционально выгодно расположить шунт, без значительных перегибов. В связи с этим в большинстве случаев используют один шунт для системы огибающей артерии и артерии тупого края, а также отдельный шунт для ветвей правой коронарной артерии. Для бассейна передней нисходящей артерии всегда применяют внутреннюю грудную артерию и отдельный трансплантат для диагональных ветвей (рис. 1). 


Стандартное коронарное шунтирование с использованием левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) и аутовенозных трансплантатов. Левая внутренняя грудная артерия анастомозирована с передней нисходящей артерией (ПНА), простой аутовенозный шунт реваскуляризует бассейн диагональной артерии (ДА), один секвенциальный шунт анастомозирован с артерией тупого края и огибающей артерией (АТК, ОА), второй - с артерией острого края и задней межжелудочковой ветвью правой коронарной артерии (АОК, ЗМЖВ).
Рис. 1. Стандартное коронарное шунтирование с использованием левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) и аутовенозных трансплантатов. Левая внутренняя грудная артерия анастомозирована с передней нисходящей артерией (ПНА), простой аутовенозный шунт реваскуляризует бассейн диагональной артерии (ДА), один секвенциальный шунт анастомозирован с артерией тупого края и огибающей артерией (АТК, ОА), второй - с артерией острого края и задней межжелудочковой ветвью правой коронарной артерии (АОК, ЗМЖВ).

Для формирования проксимальных анастомозов после снятия поперечного зажима с аорты производят боковое отжатие аорты, формируют овальные перфорационные отверстия, несколько больше диаметра аутовенозных шунтов, ориентированные соответственно функционально выгодной позиции шунта. Аутовенозные трансплантаты с аортой анастомозируют непрерывным швом нитью 6/0. 

При одновременном с коронарным шунтированием проведении каротидной эндартерэктомии, реконструкцию сонных артерий выполняют до начала искусственного кровообращения, используя поперечный доступ к бифуркации общей сонной артерии на шее. В зависимости от периферического давления после пережатия сонной артерии возможно использование внутрипросветного временного шунта. После удаления интимы с атеросклеротической бляшкой артериотомию сонной артерии ушивают с использованием политетрафторэтиленовой заплаты. 

При одномоментной с коронарным шунтированием резекцией аневризмы ЛЖ наиболее эффективна модифицированная методика B.Cooley. После иссечения истончённого, рубцово-изменённого сегмента свободной стенки ЛЖ, удаления тромбов, дефект ушивают с применением заплаты из политетрафторэтилена меньшего, чем дефект, размера. Причем, циркулярный непрерывный шов (2/0, пролен) накладывают с формированием кисетной стяжки и пластической дубликатуры рубцово-измененной части межжелудочковой перегородки. Сохранившуюся после резекции аневризмы переднюю нисходящую артерию шунтируют внутренней грудной артерией. При проведении искусственного кровообращения у больных с аневризмами применяют дренирование ЛЖ.

При необходимости коррекции клапанов в ходе операции коронарного шунтирования вмешательство на клапанном аппарате производят, как правило, после выполнения дистальных анастомозов. В указанных операциях подключение аппарата искусственного кровообращения к правым отделам сердца осуществляют традиционным для "клапанных" операций способом раздельной канюляции полых вен с  турникетами и дренированием левых отделов сердца. Техника пластики митрального и трикуспидального клапанов, а также протезирования аортального и митрального клапанов не имеют принципиальных специфических особенностей и детально изложены в руководствах по хирургии сердечных клапанов. Главной особенностью современной реконструктивной хирургии клапанов сердца считают использование пластических операций без искусственных клапанов. При необходимости протезирования митрального клапана стремятся к максимально возможному сохранению хордального аппарата. 

После реваскуляризации миокарда и стабилизации гемодинамики прекращают искусственное кровообращение, деканюлируют аорту и правые отделы сердца, дренируют переднее средостение, полость перикарда и при необходимости — вскрытые плевральные полости. 

Остеосинтез грудины выполняют преимущественно проволочными серкляжными швами, проведёнными с использованием 8-образных швов. Мягкие ткани раны ушивают послойно синтетическим шовным материалом. 

Современные операции коронарного шунтирования без искусственного кровообращения требуют применения специализированных вакуумных систем экспозиции и стабилизации сердца, из которых наиболее известны «Octopus» и «Starfish», а в нашей стране - их аналог «Космея-М». Указанные приспособления позволяют осуществить доступ практически ко всем ветвям коронарных артерий. Временное лигирование артерий с использованием ирригации операционного поля увлажненным углекислым газом обеспечивает возможность выполнения дистальных анастомозов коронарных шунтов. При этих операциях системно применяют гепарин из расчёта 100 ЕД на 1 кг массы тела. Особое внимание придают стабилизации гемодинамики при дислокациях сердца с использованием инотропных препаратов, β-адреноблокаторов. 

В раннем послеоперационном периоде за больными необходимо наблюдение в реанимационном отделении с пролонгированной искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ) (в среднем 6-8 ч), проведение симптоматической терапии с коррекцией циркулирующей крови, кислотно-щелочного и электролитного баланса, гемостаза. Антибактериальную терапию проводят с момента операции в течение 5-7 сут (в среднем), преимущественно антибиотиками цефалоспоринового ряда. Начиная с первых суток после операции назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 100 -150 мг/сут, блокаторы медленных кальциевых каналов (для купирования спазма шунтов из лучевых артерий). При протезировании клапанов и после коронарных эндатерэктомий по возможности раньше назначают гепарин с последующим переходом на терапию непрямыми антикоагулянтами.

Акчурин Р.С., Ширяев А.А.
Коронарное шунтирование
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия