Методика пластики и протезирования сердца и последующий уход

22 Августа в 16:03 2316 0


В настоящее время детально разработаны все основные этапы подготовки и проведения операции на клапанах сердца. Стандартом считают выполнение операции в условиях общей анестезии, искусственного кровообращения и холодофармакологической остановки сердца. Доступ к сердцу — срединная стернотомия. Как возможные концепции существуют миниторакотомные и министернотомные доступы, а также выполнение ряда операций на клапанах эндоваскулярным способом. 

Основополагающий принцип всех современных вмешательств на клапанах - сохранение физиологии сердца и внутрисердечных потоков при радикальном устранении клапанного порока и его осложнений. 

Митральный клапан 

При значительных деформациях створок, характерных для ревматического поражения, а также при дисплазиях и митральной недостаточности ишемического генеза, когда восстановление функции клапана невозможно или рискованно, показано протезирование. Стандартом считают обязательное сохранение таких структур, как сухожильные хорды и сосочковые мышцы, то есть сохранение «аннулярно-папиллярной непрерывности». Такая тактика протезирования- залог сохранения и восстановления функции ЛЖ. Широко используют методики объём-редуцирующих вмешательств на ЛП и восстановления синусового ритма методом холодовой и радиочастотной абляции триггерных зон (устья лёгочных вен) ЛП. 

При врожденной дисплазии или ишемической недостаточности в 90% операций можно выполнять клапаносохраняющую операцию (рис. 1). Стандартом считают использование при этом опорного кольца, иссечение участка задней створки клапана и восстановление её целостности при отрыве сухожильных хорд. Применяют такие техники, как укорочение хорд, их транслокация с задней створки на переднюю, имплантация искусственных хорд. 

Пластика митрального клапана опорным кольцом
Рис. 1. Пластика митрального клапана опорным кольцом

Аортальный клапан 

При выраженном кальцинозе (ревматизм, двустворчатый клапан, атеросклероз и инволюционная дегенерация, постэндокардитная кальцификация) стандартом считают протезирование аортального клапана. У большинства больных методом выбора бывает исплантация механического (двустворчатого или одностворчато-монодискового) протеза. 

У больных старше 65 лет в настоящее время возможно выполнение биопротезирования. Пластическая операция при последствиях ревматического вальвулита также возможна, особенно у детей и молодых больных. У детей также оправдано выполнение процедуры Росса — аутотрансплантации клапана лёгочной артерии в аортальную позицию с одновременной его заменой в лёгочной артерии биопротезом или аллографтом. 

При сочетанном поражении восходящей аорты (аневризма) и аортального клапан (недостаточность в результате дисплазии) стандартом считают одномоментное протезирование с использованием клапаносодержащего кондуита. В качестве концепции, развиваемой в настоящее время, выступает протезирование восходящей аорты синтетическим протезом с имплантацией в него сохранённого аортального клапана больного, клапаносохраняющее аортальное протезирование.

Трикуспидальный клапан

Стандартом считают реконструктивное клапаносохраняющее вмешательство. Реконструкцию створок (если необходимо) дополняют шовной аннулопластикой или имплантацией опорного кольца.

Протезирование трикуспидального клапана - последнее из возможных решений. При необходимости протезирования методом выбора считают имплантацию биопротеза с сохранением всех подклапанных структур.


Протезирование

Не менее 30% операций на митральном и аортальном клапанах в настоящее время сочетают с одномоментным выполнением аортокоронарного шунтирования. 

Наиболее широкое применение имеют механические протезы, моностворчатые и двустворчатые (рис. 2). 

Механический двустворчатый протез
Рис. 2. Механический двустворчатый протез

Биопротезы (как правило, ксеногенные) и аллографты применяют у больных с серьёзными противопоказаниями к терапии НАКГ (язвенная болезнь с рецидивами кровотечений). Применение этих протезов обсуждают у молодых женщин детородного возраста и рекомендуют пожилым больным старше 65-70 лет. 

Антикоагулянтная терапия 

В ранний послеоперационный период начинают терапию НФГ (сразу после удаления дренажей и в течение 1-3 дней). Протоколы назначения гепарина различны и зависят от опыта и предпочтений конкретной клиники. 

АЧТВ стремятся поддерживать в 1,5 раза выше нормы. Затем больных переводят на терапию НАКГ (аценокумарол, варфарин). Контролируемых рандомизированных исследований возможности использования НМГ у больных с искусственными клапанами не проводили и возможность его широкого внедрения в кардиохирургическую практику требует дальнейшей оценки. 

Рекомендуемые протоколы умеренной по интенсивности антикоагуляции с использованием МНО: 
  • митральный протез — МНО = 2,5-3,5 (пожизненно); 
  • аортальный протез — МНО = 2-3 (пожизненно); 
  • пластика митрального клапана — МНО = 2-3 (в течение 3 мес, затем при синусовом ритме — ацетилсалициловая кислота до 12 мес); 
  • протезирование и аортокоронарное шунтирование — МНО = 2,5-3,5 и ацетилсалициловая кислота (пожизненно). 

Операционные характеристики

Госпитальная летальность при протезировании в современных хирургических клиниках  не превышает 1-3%. При сочетанных хирургических процедурах (клапан плюс аортокоронарное шунтирование) у больных старше 70 лет этот показатель достигает 5-7%. 

Отдалённая выживаемость в течение 10 лет после операции превышает 80%. Функциональные результаты свидетельствуют о высокой эффективности хирургического лечения — у большинства больных отмечают только ФК I-II сердечной недостаточности (по классификации NYHA). 

Осложнения

Наиболее типичны осложнения, связанные с неадекватностью антикоагулянтной терапии (системные тромбоэмболии, тромбоз протеза, геморрагические осложнения). 

Парапротезные фистулы как следствие протезного эндокардита или исходно тяжелого кальциноза фиброзного кольца наблюдают редко. 

Механические дисфункции современных искусственных протезов практически не встречаются. Для биопротезов (особенно у молодых и среднего возраста больных) характерно нарушение функции в результате коллагеновой дегенерации и кальцификации, частота развития которых нарастает в течение 10 лет после имплантации. 

Альтернативные методы

Альтернативных хирургическому методов лечения клапанных пороков сердца не существует.

Дземешкевич С.Л.
Пластика и протезирование клапанов сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия