Медикаментозное лечение мономорфной желудочковой тахикардии

12 Октября в 14:37 1915 0


Лечение ЖТ делят на экстренное и профилактическое (противорецидивное).

Цели лечения 

Основная цель экстренного лечения - купирование приступа ЖТ. 

Показания к госпитализации 

Всем больным с пароксизмами ЖТ необходима госпитализация для обследования и уточнения характера основного заболевания, подбора антиаритмической терапии и хирургического лечения. 

Медикаментозное лечение 

Купирование пароксизма желудочковой тахикардии 

Даже при отсутствии уверенности в желудочковом происхождении тахикардии с широкими комплексами QRS её купирование проводят по принципам купирования пароксизма ЖТ. 

- Пароксизм желудочковой тахикардии с выраженной гемодинамической нестабильностью. Показаны экстренная электроимпульсная терапия разрядом 360-400 Дж и проведение реанимационных мероприятий. При неэффективности (сохранение или немедленный рецидив ЖТ/фибрилляции желудочков) дефибрилляцию повторяют на фоне в/в струйного введении 300-450 мг амиодарона. 

- Пароксизм мономорфной желудочковой тахикардии. Для купировании рекомендуют использовать несколько препаратов. 
  • Прокаинамид. Его вводят в/в струйно медленно в дозе 1000 мг под контролем АД. Препарат эффективен примерно в 70% случаев ЖТ. 
  • Амиодарон. Препарат назначают для купирования пароксизма ЖТ как при сохранённой, так и при сниженной фракции выброса ЛЖ в дозе 300-450 мг в/в струйно. При неэффективности амиодарона следует переходить к электрической кардиоверсии. При эффективности амиодарона необходимо продолжить его введение (до 2000 мг/сут) с последующим переходом на пероральный приём. 
  • Лидокаин. При ИМ, осложнённом пароксизмом мономорфной ЖТ, возможно введение 80-120 мг лидокаина в/в струйно в течение 1,5 мин с последующим в/в капельным введением 2 мг/кг. Лидокаин эффективен в 30% случаев ЖТ. 
Поддерживающая антиаритмическая терапия при желудочковой тахикардии 
  • Амиодарон. Вторичную профилактику ВСС проводят главным образом амиодароном, так как появление устойчивой ЖТ, особенно у больных с ИБС, автоматически переводит больного в группу злокачественных желудочковых аритмий. Кроме того, больным с ИБС (в дополнение к амиодарону) для вторичной профилактики ВСС рекомендуют назначать β-адреноблокаторы. 
  • Антиаритмические препараты класса I. При некоронарогенных ЖТ (устойчивых или неустойчивых), которые по другим признакам можно отнести к группе потенциально злокачественных желудочковых аритмий, можно проводить терапию антиаритмиками класса I. Вне зависимости от того, какой препарат избран для лечения у конкретного больного, его эффект необходимо доказать (при частых пароксизмах - с помощью холтеровского мониторирования, при редких - с помощью электрофизиологического исследования).
Особого внимания заслуживают те варианты ЖТ, при которых эффективна терапия "нетипичными" в лечении желудочковых нарушений ритма препаратами, лишенными аритмогенного эффекта. 
  • Варапамил можно назначать при идиопатических ЖТ, при некоторых вариантах ЖТ из выводного тракта ПЖ, а также при фасцикулярной тахикардии и триггерной ЖТ из верхушки ЛЖ.
  • β-Адреноблокаторы могут быть эффективными при идиопатической ЖТ из выводного тракта ПЖ (пароксизмы провоцирует нагрузка) и при ЖТ на фоне ГКМП (в дополнение к амиодарону). 
Потенциальная эффективность верапамила и/или β-адреноблокаторов у больных с идиопатическими триггерными ЖТ не исключает назначения антиаритмических препаратов класса I и III при этих формах ЖТ. У больных с доброкачественными и асимптомными вариантами ЖТ (идиопатическая ЖТ из выводного тракта ПЖ) возможен полный отказ от антиаритмической терапии. 
  • Лечение аритмогенной дисплазии правого желудочка. При наличии одного аритмогенного очага относительно высока эффективность соталола, верапамила; можно также использовать препараты класса 1С, β-адреноблокаторы и амиодарон. Однако в связи с прогрессирующим характером заболевания, быстрым снижением чувствительности к препаратам возникает необходимость в более радикальном лечении (радиочастотная аблация, ИКД, вентрикулотомия).
  • Препараты других групп. С учётом того, что к факторам риска ВСС относят не только желудочковые нарушения ритма, профилактику ВСС необходимо проводить не только антиаритмическими препаратами, но и другими препаратами с доказанным эффектом. У больных после ИМ к таким препаратам относят ацетилсалициловую кислоту, ингибиторы АПФ, антагонисты альдостерона, статины, а также β-адреноблокаторы, которые желудочковую аритмию как таковую подавляют очень слабо. Доказана роль β-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ в профилактике ВСС у больных с ДКМП.


Гиляров М.Ю.
Наджелудочковые тахикардии
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия