Медикаментозное лечение метаболического синдрома: препараты, влияющие на инсулинорезистентность

05 Сентября в 14:37 6264 0


Иногда необходимо сочетание немедикаментозных мероприятий с приемом лекарственных веществ, снижающих вес. 

Показания к применению лекарственных средств: 
  • ИМТ ≥ 30 кг/м².
  • Сочетание высокого (≥ 27 кг/м²) ИМТ с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к сахарному диабету 2-го типа. Большое значение имеет наличие факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (дислипидемия, АГ и сахарный диабет 2-го типа). 
Для снижения веса существуют препараты центрального, периферического и различного действия (гормон роста, андрогены). 

Большинство препаратов центрального действия, снижающих аппетит, не производят и не используют из-за побочных эффектов, зачастую приводивших к гибели больных. Наиболее тяжёлый побочный эффект - развитие лёгочной гипертензии. Эти эффекты возникали, как правило, вследствие системного действия данных препаратов: поэтому в настоящее время применяют препараты периферического действия, не обладающие системными эффектами. 

Препараты, влияющие на инсулинорезистентность 

Один из признаков МС — гипергликемия натощак и/или нарушение толерантности к глюкозе. Как показали результаты крупных международных исследований DECODE и UKPDS, при развитии ССЗ и преждевременной смерти пациентов с нарушением толерантности к глюкозе большое значение имеет гипергликемия, особенно постпрандиальная. С другой стороны, адекватный контроль гликемии существенно снижает у этих больных риск возникновения сердечно-сосудистых патологий (табл. 1). 

Таблица 1
Целевые уровни глюкозы крови, определяемой в венозной плазме
ОрганизацияHbA, %Глюкоза натощакПостпрандиальная глюкоза
IDF-Europe*≤ 6,5≤ 6,0≤ 7,5
*IDF-Europe - Interbational Diabetes Federation.

При доминировании нарушений углеводного обмена (нарушение толерантности к углеводам или гипергликемия натощак), отсутствии достаточного эффекта немедикаментозных мероприятий, высокой степени риска развития сахарного диабета или атеросклероза назначают препараты, влияющие на углеводный обмен (бигуаниды, тиазолидиндионы, ингибиторы β-глюкозидаз). 

Согласно программе "Сахарный диабет", целевой уровень глюкозы в капиллярной крови должен составлять ≤ 5,5 ммоль/л (натощак), постпрандиальный уровень - ≤ 7,5 ммоль/л.

Бигуаниды
  • снижают глюконеогенез;
  • уменьшают продукцию глюкозы печенью; 
  • тормозят всасывание глюкозы в тонком кишечнике; 
  • уменьшают инсулинорезистентность; 
  • улучшают секрецию инсулина. 
В настоящее время применяют единственный препарат этой группы — метформин; вероятность развития лактатоацидоза при его использовании минимальна. 

Метформин не оказывает влияния на секрецию инсулина, чем и обусловлено отсутствие гипогликемических эпизодов при его назначении (не только у больных сахарным диабетом, но и у пациентов с нормогликемией). В результате терапии метформином происходит повышение чувствительности тканей к инсулину; уменьшение гиперинсулинемии способствует снижению массы тела, АД и улучшению функции эндотелия сосудов у больных ожирением и АГ. 

Наряду с действием на углеводный обмен метформин оказывает благотворное влияние и на липидный обмен. Восстановление чувствительности гепатоцитов к инсулину вызывает уменьшение продукции ХС ЛПОНП в печени, а следовательно, снижение уровня ТГ. 


Среди побочных эффектов метформина, таких, как диарея и другие диспепсические расстройства, самым опасным считают развитие лактатоацидоза. Однако при использовании метформина риск возникновения лактатоацидоза минимален — в 20 раз меньше, чем при употреблении других бигуанидов, применявшихся ранее. Необходимо учитывать все противопоказания к назначению метформина. К ним относят в основном гипоксические состояния: сердечную и коронарную, дыхательную, почечную и печёночную недостаточность, злоупотребление алкоголем. 

Метформин принимают внутрь по 500-850 мг 1-3 раза в день, при этом контролируют концентрацию глюкозы в сыворотке крови. 

Акарбоза 

Акарбоза — представитель класса ингибиторов α-глюкозидаз — один из самых безопасных препаратов, влияющих на постпрандиальный уровень глюкозы и инсулинорезистентность. Как показали результаты российского исследования «Апрель», акарбоза воздействует на основные факторы сердечно-сосудистого риска, такие, как избыточная масса тела, постпрандиальная гипергликемия и АГ. 

Механизм действия акарбозы — обратимая блокада α-глюкозидаз (глюкоамилазы, сахаразы, мальтазы) в верхнем отделе тонкой кишки. Это приводит к нарушению ферментативного расщепления полисахаридов и олигосахаридов и всасывания моносахаридов, а следовательно, снижению уровня инсулина. Акарбоза предотвращает развитие постпрандиальной гипергликемии. 

Обычно первые 10-15 дней акарбозу принимают по 50 мг 3 раза в день непосредственно перед едой (или во время еды); затем дозу постепенно увеличивают до 100 мг 3 раза в день (с учётом переносимости). Подобная тактика назначения акарбозы позволяет предотвратить или уменьшить симптомы желудочно-кишечных расстройств (метеоризм и диарея). При расстройствах кишечника, вызванных приёмом препарата, необходимо уменьшить его дозу и строго соблюдать диету с ограничением углеводов. Противопоказания к применению акарбозы: заболевания кишечника, сопровождающиеся нарушением всасывания; язвы; дивертикулы; трещины; стенозы. Акарбозу не следует назначать лицам моложе 18 лет, а также при беременности и лактации. 

Тиазолидиндионы 

Тиазолидиндионы — относительно новый класс препаратов - снижают инсулинорезистентность, главным образом, мышечной и жировой ткани. Тиазолидиндионы - высокоафинные агонисты ядерных рецепторов, активируемых пероксисомальным пролифератором (PPAR-гамма). Ядерные рецепторы семейства PPAR стимулируют транскрипцию значительного числа генов. PPAR-гамма участвует в липидном метаболизме, процессах утилизации глюкозы, формировании инсулинорезистентности, образовании пенистых клеток и атерогенеза, а также в развитии сахарного диабета и ожирения. Агонизсы PPAR-гамма тиазолидиндионы повышают чувствительность тканей к инсулину: это приводит к снижению уровней глюкозы, липидов и инсулина в сыворотке крови. Клиническая эффективность препаратов этой группы для контроля гипергликемии как при монотерапии так и в сочетании с инсулином и другими сахароснижающими препаратами, подтверждена многочисленными клиническими исследованиями. В отличие от других сахаропонижающих препаратов (принимаемых внутрь), использование тиазолидиндионов не вызывает повышения риска развития гипогликемии и побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Однако применение тиазолидиндионов приводит к развитию некоторых специфичных побочных эффектов, таких, как периферические отёки и повышение массы тела. Поэтому пациентам с сердечной недостаточностью следует крайне осторожно назначать тиазолидиндионы. Если пациент страдает сердечной недостаточностью I или II ФК (по NYHA), лечение тиазолидиндионами начинают с назначения минимальных доз: для розиглитазона — 2 мг, для пиоглитазона — 15 мг. Последующее увеличение дозы препарата проводят под контролем массы тела и симптомов сердечной недостаточности. Больным с сердечной недостаточностью III-IV ФК по NYHA тиазолидиндионы не назначают.

Чазова И.Е., Мычка В.Б.
Метаболический синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия