Медикаментозное лечение инфекционного эндокардита

02 Ноября в 12:27 4266 0


Цели лечения

  • Подавление инфекции эндокарда антибактериальной терапией или хирургическим удалением инфицированных тканей.
  • При необходимости - хирургическая коррекция сформировавшегося порока сердца и внеклапанных деструктивных поражений сердца.
  • Лечение внесердечных осложнений. 

Показания к госпитализации

При подозрении на инфекционный эндокардит показана безотлагательная госпитализация для обследования и лечения. 
  • Больных со стабильной гемодинамикой и низким риском осложнений госпитализируют в кардиологическое или терапевтическое отделение. 
  • Больных с гипотензией, выраженной сердечной недостаточностью и другими угрожающими жизни осложнениями необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии. 

Медикаментозное лечение 

Антибактериальная терапия длительностью не менее 4-6 нед - основа лечения инфекционного эндокардита. 
  • Антибиотики не следует назначать до первичного взятия крови для бактериологических посевов.
  • Выбор антимикробной терапии определяется чувствительностью выделенного возбудителя. Схемы лечения, рекомендуемые в соответствии с возбудителями, представлены в табл. 1-4. 
  • Подсчет дней рекомендуемой продолжительности курса лечения антибиотиками следует вести с первого дня, когда бактериологическое исследование крови даст отрицательный результат. 
  • Когда возбудитель неизвестен, применяют режимы эмпирической терапии. 
     - При необходимости неотложного начала эмпирической терапии до получения результатов бактериологических исследований целесообразно ориентироваться на остроту течения заболевания и эпидемиологические ситуации, которые ассоциированы с типичными возбудителями.
         - При остром инфекционном эндокардите обосновано эмпирическое применение оксациллина с гентамицином. 
         - При подостром инфекционном эндокардите следует назначать ампициллин или бензилпенициллин с гентамицином. 

      - Если назначение эмпирической терапии проводится при негативной гемокультуре с высокой вероятностью труднокультивируемых редких возбудителей, более оправданы комбинации ампициллина-сульбактама с гентамицином или ванкомицина с гентамицином и ципрофлоксацином при эндокардите естественных клапанов и ванкомицина с гентамицином и цефепимом при эндокардите протеза. Подбор терапии у больных инфекционным эндокардитом с отрицательной гемокультурой значительно труднее, а прогноз заболевания хуже, чем при инфекционном эндокардите с известным возбудителем. 
  • Лечение антибиотиками больных инфекционным эндокардитом естественных клапанов после операции протезирования клапана следует проводить в соответствии с режимом лечения инфекционного эндокардита искусственных клапанов. Если при бактериологическом исследовании удалённых тканей сердца был получен рост микроорганизмов, после операции рекомендуется полный курс антимикробной терапии; при отсутствии роста продолжительность лечения может быть уменьшена на число дней лечения антибиотиками до операции. 
Таблица 1
Лечение антибиотиками стрептококкового инфекционного эндокардита естественных или протезированных клапанов
ПоказанияСхема лечения
Инфекционный эндокардит естественных клапанов, высокая чувствительность к пенициллину

Больные не старше 65 лет с нормальным уровнем креатинина, без нарушения функции слухового нерва


То же + быстрый клинический ответ на терапию и неосложнённое течение


Больные старше 65 лет и/или повышенный уровень креатинина



Аллергия на пенициллин и цефалоспорины

Средняя чувствительность к пенициллину или протезированный клапан

Нет аллергии на пенициллин и цефалоспорины






Аллергия на пенициллин и цефалоспорины

Устойчивость к пенициллину




бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сут в/в 4 нед
+
гентамицин 3 мг/(кг х сут) (не более 240 мг/сут) в/в или в/м 2 нед

бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сут в/в 2 нед (7 дней стационарного лечения, далее возможно амбулаторное)

бензилпенициллин (дозу подбирают в зависимости от почечной функции)
или
цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м 4 нед

ванкомицин 30 мг/кг/сут (не более 2 г/сут) в/а 4 нед




бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сут в/в 2 нед
или
цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м 4 нед + гентамицин
3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) в/в или в/м 2 нед
затем
цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м 2 нед

ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в 4 нед

Таблица 2
Лечение антибиотиками инфекционного эндокардита, вызванного энтерококками или стрептококками, устойчивыми к пенициллину
ВозбудителиСхема лечения
Энтерококки чувствительные к пенициллину или к гентамицину, нет аллергии на пенициллин








Устойчивые к пенициллину штаммы, 
аллергия на пенициллин




Устойчивые к ванкомицину штаммы, включая малоустойчивые или или
высокоустойчивые к гентамицину      
ампициллин 12 г/сут в/в
+
гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг) в/в или в/м 4 нед
или
бензилпенициллин 16-20 млн ЕД/сут в/в
+
гентамицин 3 мг/кг/сут в/в 4 нед

ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в
+
гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м 6 нед

линезолид 1,2 г/сут в/в или внутрь в течение не менее 8 нед
или
имипенем/циластатин (тиенам*) 2 г/сут в/в
+
ампициллин 12 г/сут в/в не менее 8 нед
или
цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м
+
ампициллин 12 г/сут в/в не менее 8 нед
решение о раннем хирургическом лечении


Таблица 3
Лечение антибиотиками стафилококкового инфекционного эндокардита
ПоказанияСхема лечения
Инфекционный эндокардит естественного клапана

Потенциальные чувствительные штаммы

Левосторонний и осложненный правосторонний инфекционный эндокардит

Неосложненный правосторонний инфекционный эндокардит



Аллергия на пенициллин




Инфекционный эндокардит протезированного клапана

Метициллин-чувствительные штампы






Метициллин-резистентные штаммы и коагулазонегативные стафилококки




оксациллин 8-12 г/сут в/в не менее 4 нед


оксациллин 8-12 г/сут в/в не менее 2 нед
+
гентамицина сульфат 3 мг/(кг х сут) в/в или в/м первые 3-5 дней

ванкомицин 30 мг/(кг х сут) 4-6 нед
+
гентамицина сульфат 3 мг/(кг х сут) в/в или в/м первые 3-5 дней



ванкомицин 30 мг/(кгхсут) в/в
+
рифампицин 300 мг/сут в/в
+
гентамицина сульфат 3 мг/(кг х сут) в/в или в/м 6-8 нед

оксациллин 8-12 г/сут в/в 6-8 нед
+
рифампицин 900 мг/сут в/в 6-8 нед
+
гентамицина сульфат 3 мг/(кг х сут) в/в или в/м первые 2 нед

Таблица 4
Лечение антибиотиками при инфекционном эндокардите с негативной культурой
ПоказанияСхема лечения
Инфекционный эндокардит естественного клапана






Инфекционный эндокардит протезированного клапана
ампициллин/сульбактам 12 г/сут в/в
+
гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг) в/м или в/в 4-6 нед или
ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 ч 4-6 нед
+
гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч 2 нед

ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 ч 4-6 нед
+
рифампицин 300-400 мг внутрь каждые 8 ч 4-6 нед
+
гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч 2 нед

Перед прекращением лечения антибиотиками проводят: 
  • трансторакальную ЭхоКГ для оценки состояния сердца на момент окончания лечения; 
  • стоматологическое обследование и санацию всех активных источников одонтогенной инфекции; 
  • удаление всех внутривенных катетеров; 
  • обучение пациента правилам профилактики рецидива инфекционного эндокардита и соблюдению тщательной гигиены полости рта, информирование его о симптомах заболевания, требующих срочного обращения к врачу; 
  • реабилитационную программу для наркоманов; 
Иммунотропные препараты. Помимо антибиотиков в лечении инфекционного эндокардита применяют средства, влияющие на иммунную систему и противоинфекционную защиту:
  • комплексы иммуноглобулинов (иммуноглобулин человека нормальный - октагам, эндобулин С/Д);
  • глюкокортикоиды (при неотложных состояниях: бактериальном шоке, аллергических реакциях на антибиотики, а также при иммунных проявлениях: тяжёлом гломерулонефрите, васкулитах). 
Преднизолон назначают после получения первоначального эффекта антибактериальной терапии и отменяют за 1-1,5 нед до окончания лечения антибиотиками. 

Антикоагулянты. У больных инфекционным эндокардитом, постоянно принимавших НАКГ до заболевания, эти препараты должны быть заменены гепарином. Рекомендуют прервать применение антикоагулянтов у больных стафилококковым инфекционным эндокардитом протеза в случае эмболии в сосуды центральной нервной системы в течение первых 2 нед лечения антибиотиками.

Чипигина Н.С., Куличенко В.П.
Инфекционный эндокардит
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия