Медикаментозное лечение артериальной гипертензии

29 Августа в 12:42 3043 0


У всех больных АГ добиваются постепенного снижения АД до целевых уровней. Количество назначаемых препаратов зависит от исходного АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ I степени и отсутствии сердечно-сосудистых осложнений достижение целевого АД возможно у 50% больных при монотерапии. При АГ II или III степени и наличии осложнений, например сахарного диабета и диабетической нефропатии, в большинстве случаев требуется комбинация из двух или трех препаратов. В настоящее время возможно использование двух стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии (рис. 1). Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата: переход на комбинированную терапию целесообразен при недостаточном эффекте от монотерапии или его полном отсутствии. Низкодозовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия. 

Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД
Рис. 1. Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД

Каждый из подходов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество низкодозовой монотерапии — отсутствие необходимости использования ещё одного препарата в случае удачного подбора первого. Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного средства. 

Недостаток комбинированной терапии - приём больным лекарств, в которых иногда нет необходимости. Однако в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, с другой стороны, минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Пациентам с уровнем АД выше 160/100 мм рт.ст. при ассоциации с сахарным диабетом, протеинурией, хронической почечной недостаточностью полнодозовую комбинированную терапию назначают на старте лечения. Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных к лечению. 

При длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие контроль АД в течение 24 ч при однократном приёме. Преимущества таких препаратов — в большей приверженности больных к лечению, меньшей вариабельности АД и, как следствие, его стабильном контроле. В перспективе такой подход к терапии АГ должен эффективнее снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений и предупреждать поражения органов-мишеней.

В настоящее время для терапии АГ рекомендованы семь классов антигипертензивных препаратов: 
  • диуретики; 
  • β-адреноблокаторы; 
  • блокаторы медленных кальциевых каналов; 
  • ингибиторы АПФ; 
  • блокаторы рецепторов ангиотензина II первого типа; 
  • агонисты имидазолиновых рецепторов; 
  • α-адреноблокаторы. 
На выбор препарата оказывают влияние многие факторы. Наиболее важные из них - наличие факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, сахарного диабета, других сопутствующих заболеваний, индивидуальные реакции больного на препараты, вероятность взаимодействия с лекарствами, назначенными по другим поводам, социально-экономические факторы, включая стоимость лечения.

По данным многоцентровых рандомизированных исследований ни один из пяти первых классов антигипертензивных препаратов не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений.

Вместе с тем результаты недавно завершившихся крупномасштабных исследований расширили границы применения отдельных классов антигипертензивных средств. Так, результаты исследования EUROPA показали эффективность иАПФ периндоприла в дозе 8 мг в снижении относительного риска сердечно-сосудистых осложнений у больных со стабильной стенокардией. Блокаторы медленных кальциевых каналов благоприятно влияют на толщину слоя интима-медия сонных артерий. Пульсурежающие антагонисты кальция недигидропиридинового ряда (дилтиазем, верапамил) целесообразно использовать у пациентов с суправентрикулярной тахикардией. Блокаторы рецепторов ангиотензина II первого типа замедляют прогрессирование хронической почечной недостаточности при АГ в сочетании с сахарным диабетом и обеспечивают обратное развитие гипертрофии ЛЖ. 


Деление классов препаратов на «основные» и «неосновные» неактуально в свете необходимости в большинстве случаев применения комбинированной терапии для достижения целевого АД. 

Дальнейшее ведение 

Достижение и поддержание целевого уровня АД требует длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по изменению образа жизни и соблюдению режима приёма назначенных антигипертензивных средств, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеют достижение личного контакта между врачом и больным, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающих приверженность больного к лечению.


При назначении антигипертензивной терапии необходимо запланировать визит больного к врачу в течение следующие четырёх недель для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, контроля выполнения полученных рекомендаций.

При достижении целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты планируют с интервалом 3 мес для больных с высоким и очень высоким риском и 6 мес для пациентов со средним и низким риском. 

При недостаточной эффективности антигипертензивной терапии проводят замену ранее назначенного препарата или присоединяют к нему ещё одно антигипертензивное средство и назначают контрольный визит к врачу через 1 мес. 

При отсутствии эффективного снижения АД на фоне двухкомпонентной терапии возможно присоединение третьего препарата (одним из трёх препаратов должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и перепосимости комбинированной терапии. 

При "резистентной" АГ (АД выше 140/90 мм рт.ст. при лечении тремя препаратами в субмаксимальных дозах) следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности: 
  • недиагностированная вторичная АГ;
  • несоблюдение режима приёма и доз назначенных препаратов; 
  • избыточное потребление поваренной соли; 
  • прием сопутствующих средств, снижающих эффективность антигипертензивной терапии (НПВС и ингибиторы АПФ, диуретики и др.); 
  • неправильное измерение АД (например, при использовании стандартной манжеты при окружности плеча более 32 см). 
В случае истинной рефрактерности больного направляют на дополнительное обследование. 

При стойкой нормализации АД в течение года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно уменьшение количества и доз антигипертензивных препаратов. При снижении дозы и уменьшении числа используемых медикаментов увеличивают частоту визитов к врачу, чтобы удостовериться в отсутствии повторных повышеений АД.

Информация для пациента (краткие рекомендации)

Для успешного лечения АГ строго следуйте рекомендациям лечащего врача, включающим немедикаментозные методы коррекции АД (изменение образа жизни) и медикаментозную терапию. Самолечение недопустимо! Рекомендуется приобрести аппарат для измерения АД и научиться самостоятельно контролировать его уровень, поскольку, измеряя АД дома, можно оценить его величину в повседневной жизни. Результаты самостоятельного измерения АД записывайте в дневник и всегда берите его на приём к врачу. Залог успешного лечения АГ - сотрудничество врача и пациента. 

Прогноз

Прогноз определяют по степени риска, установленной на основании уровня АД, наличия факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. 

Чазова И.Е.
Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия