Лечение внутрижелудочковой блокады

17 Октября в 10:36 4152 0


Цели лечения

Профилактика ВСС вследствие развития полной АВ-блокады, устранение межжелудочковой диссинхронии у больных с недостаточностью кровообращения. 

Показания к госпитализации 

  • Планируемая имплантация ЭКС или кардиоресинхронизирующая терапия. 
  • Планируемое внутрисердечное электрофизиологическое исследование. 
  • Подозрение на ИМ при остром возникновении блокады левой ножки пучка Гиса. 
  • Необходимость подбора антиаритмической терапии при сочетании внутрижелудочковых блокад и нарушений сердечного ритма. 

Немедикаментозное лечение 

Немедикаментозное лечение включает стандартные диетические рекомендации у больных с ИБС, АГ, сердечной недостаточностью, коррекцию электролитных расстройств, ограничение использования антиаритмических препаратов классов IА, IC и III, а также (при необходимости) и психотерапевтическое воздействие. 

Кроме того, необходимо отменить препараты (если это возможно), которые могли вызвать или усугубить (β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, антиаритмические препараты классов I и III, дигоксин и т.д.)

Хирургическое лечение 

Показания к имплантации ЭКС при бифасцикулярных и трифасцикулярных блокадах. 

- Класс I. 
  • Интермиттирующая АВ-блокада III степени или АВ-блокада II степени типа Мобитц II. 
  • Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса. 
- Класс IIа. 
  • Отсутствие видимой связи синкопе с АВ-блокадой при исключении их связи с ЖТ. 
  • Определение при электрофизиологическом исследовании интервала Н-V более 100 мс или нефизиологической ниже пучка Гиса, развивающейся при проведении стимуляции. 
- Класс IIb. 
  • Нейромускулярные заболевания с фасцикулярной блокадой любой степени. 
В острой фазе ИМ показания к установке временного ЭКС: 
  • впервые выявленная бифасцикулярная блокада; 
  • блокада ножки или бифасцикулярная блокада в сочетании АВ-блокадой I степени; 
  • альтернирующая блокада ножек пучка Гиса; 
  • впервые выявленная блокада левой ножки и правой ножки пучка Гиса. 
Показания к проведению кардиоресинхронизирующей терапии: 
  • недостаточность кровообращения III-IV ФК (по NYHA), несмотря на оптимальную медикаментозную терапию; 
  • фракция выброса ЛЖ менее 35%; 
  • диастолический диаметр ЛЖ более 55 мм; 
  • блокада левой ножки пучка Гиса с шириной комплекса QRS более 120 мс. 

Примерные сроки нетрудоспособности 

Примерные сроки нетрудоспособности определяются тяжестью основного заболевания. Как правило, при отсутствии осложнений сроки госпитализации при имплантации ЭКС редко превышают 10-15 дней. Больные не могут работать по специальностям, связанным с угрозой безопасности других людей. 

Дальнейшее ведение 

Дальнейшее ведение пациентов с внутрижелудочковой блокадой включает: 
  • лечение основного заболевания; 
  • периодическую регистрацию ЭКГ (при бессимптомных нарушениях внутрижелудочковой проводимости); 
  • проведение холтеровского мониторирования ЭКГ (по показаниям). 
При идиопатических блокадах ограничения касаются использования антиаритмических препаратов классов IА, IС и III. 


Наблюдение за больными с имплантированным ЭКС проводят по общим правилам в специализированных аритмологических центрах: контроль системы ЭКС, подбор параметров стимуляции, определение времени замены ЭКС. 

Информация для пациента 

Пациентам с внутрижелудочковой блокадой рекомендуют периодическую регистрацию ЭКГ (периодичность определяется лечащим врачом), а при необходимости — холтеровское мониторирование ЭКГ; запрещают приём любых антиаритмических препаратов (особенно β-адреноблокаторов, верапамила, сердечных гликозидов) без предварительной консультации с кардиологом. Больным с имплантированным ЭКС следует регулярно проходить профилактический контроль системы ЭКС. 

Прогноз

Прогноз при нарушениях внутрижелудочковой проводимости определяется основным заболеванием, риском развития полной АВ-блокады и желудочковых аритмий. Идиопатические блокады прогрессируют медленно, считаются доброкачественными. Вероятность развития полной АВ-блокады у больных с нарушениями внутрижелудочковой проводимости составляет 1-2% в год. К группе риска внезапной смерти относят больных с двух- и трехпучковыми блокадами. Хотя вероятность прогрессирования двухпучковых блокад до степени полной АВ-блокады составляет 6-14%, этот процесс происходит постепенно и длительно. Имплантация ЭКС позволяет лишь устранить симптомы (синкопе), но не снижает риска внезапной смерти. Данный факт объясняют более высоким риском развития желудочковых аритмий в данной группе пациентов.

Царегородцев Д.А.
Брадиаритмии
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия