Лечение в послеоперационном периоде. Острая ишемия конечности

14 Марта в 12:35 981 0


Обязательное дополнение к хирургической или эндоваскулярной реконструкции - медикаментозное лечение. Антиагреганты следует назначать всем больным, которым выполняют реваскуляризацию конечности. При высоком риске тромбоза шунта (плохое состояние периферического русла, низкое качество вены и др.) одновременно с антиагрегантами рекомендовано использовать антикоагулянты. У больных после эндоваскулярных вмешательств, выполненных по поводу окклюзии артерии, а также после имплантации стента (в связи с высоким риском повторной закупорки сосуда) антиагрегантное лечение сочетают с применением в течение 4 нед низкомолекулярного гепарина. 

Первичная ампутация

Первичной называют "большую" ампутацию (выше голеностопного сустава) без попытки реваскуляризации. Первичную ампутацию нижней конечности у больных с атеросклерозом выполняют только при критической ишемии и отсутствии перспектив реваскуляризации или медикаментозного лечения, а также у пациентов с анталгической сгибательной контрактурой конечности. Сохранение коленного сустава и достаточно длинной части голени позволяет в дальнейшем использовать более легкие протезы. Таким образом, идеальным уровнем ампутации конечности можно считать тот, на котором возможно ее заживление. 

Острая ишемия конечности

Под острой ишемией конечности понимают внезапное снижение ее перфузии, угрожающее развитием повреждения тканей. Самые частые причины этого состояния: артериальная эмболия, вызванная заболеваниями сердца, бляшками в артериях, артериальными аневризмами, и тромбоз, вызванный аневризмой периферической артерии, диссекции артериальной стенки или атеросклеротической бляшки. Причину острой ишемии зачастую можно достаточно точно определить на основании анамнестических данных и результатов осмотра пациента. 

Клинически острая ишемия конечности манифестирует внезапной болью, нарушением чувствительности и движений в конечности. Признаки острой ишемии, которые можно обнаружить при осмотре пациента, включают: боль, отсутствие пульса, бледность кожного покрова, парестезии (нарушения чувствительности) и паралич конечности (англ. "5Р" - pain, pulselessness, pallor, paresthesia, paralysis). Обнаружение нарушений чувствительности и движений в конечности имеет важное прогностическое значение. Существуют три категории жизнеспособности конечности при острой ишемии.
  • Категория I - конечность жизнеспособна: отсутствуют нарушения чувствительности и мышечная слабость.
  • Категория II - существует риск потери конечности: умеренное снижение чувствительности, сопровождающееся болями в покое, легкой или умеренной мышечной слабостью.
  • Категория III - необратимое повреждение нервов (мышечной ткани): обширный некроз тканей или необратимое повреждение нервов, сопровождающееся потерей глубокой чувствительности и развитием паралича конечности. 
Диагностика острой ишемии основана на клинических критериях. В дополнении к ним проводят ряд исследований, например допплерографию в непрерывно-волновом режиме (для оценки лодыжечно-плечевого индекса), дуплексное УЗИ (с целью обнаружения артериальной окклюзии) и ангиографию (позволяет определить уровень закупорки, состояние путей оттока, а также провести фибринолитическую терапию). 


Самый эффективный способ сохранения жизнеспособности конечности - своевременное восстановление ее перфузии. Первая цель лечения - предотвращение дальнейшего развития тромбоза путем в/в введения гепарина. Определение причин развития острой ишемии конечности позволяет выбрать оптимальный способ лечения (тромболизис или операция). Хирургическое лечение рекомендовано при ишемии I и II категории. Пациентам с ишемией III категории необходима "большая" ампутация. Тромболизис применяют при острой ишемии, вызванной тромбозом артерии. 

Эндоваскулярные методики включают тромболизис, чрескожную аспирацию тромба и чрескожную механическую тромбэкстракцию. Спектр хирургических вмешательств включает тромбэктомию с помощью баллонного катетера Фогарти, которая обеспечивает наилучший результат при артериальной эмболии. С целью контроля результатов вмешательства проводят интраоперационную ангиографию. При острой, тяжелой и длительной ишемии конечности выполняют фасциотомию всех групп ее мышц.

Alberto Cremonesi, Nicolas Diehm, Andrea Stella, Mauro Gargiulo, Gianluca Faggioli, Estêvão Carvalho de Campos Martins и Fausto Castriota
Некоронарный атеросклероз
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия