Лечение тромбоэмболии легочной артерии: консервативная терапия

09 Ноября в 10:02 2045 0


Основная цель лечения больного с массивной ТЭЛА — сохранение жизни и предотвращение развития хронической постэмболической лёгочной гипертензии в отдаленном периоде (табл. 1). Именно поэтому, в первую очередь, необходимо восстановить проходимость лёгочных артерий; это приведёт к нормализации гемодинамики. На сегодняшний день основным методом лечения служит консервативная терапия. Эмболэктомия из лёгочных артерий показана в крайне тяжёлых случаях: при серьёзных расстройствах гемодинамики, развитии острой сердечной недостаточности за счёт распространённой обструкции сосудов малого круга, а также при отсутствии эффекта тромболитической терапии. 

Таблица 1
Варианты тактических решений при ТЭЛА 
Показатели /Лечебные мероприятияАнтикоагулянтная терапияТромболизисТромболизис, отсроченная эмболэктомияЭкстренная эмболэктомия
Локализации окклюзии


Объем поражения

Перфузионный дефицит, %

Ангиографический индекс в баллах

Давление, мм рт.ст.:
В аорте
В ПЖ:
Систолическое
Конечное диастолическое

Сердечный индекс, л/(минхм²)
Долевые и сегментарные артерии




≤29


≤16




≥100

25-39
7-9


3-3,5
Главные и долевые артерии




30-44


17-21




≥100

40-45
10-14


3-3,5
Главные легочные артерии





45-59


22-26




≥100

46-59
15-20


2,5-2,9
Легочный ствол и его главные ветви




≥60


≥27




≤100

≥60
≥21


≤2,5

В большинстве случаев при лёгочной тромбоэмболии используют прямые антикоагулянты различной молекулярной массы (1А) и тромболитические средства (2В). 

Антикоагулянты прямого действия 

Гепарин нефракционированный стандартный 
Способ применения и дозы. С лечебной целью проводят постоянную внутривенную инфузию НФГ (с помощью инфузомата); иногда допустимо введение препарата под кожу передней брюшной стенки в дозе, достаточной для преодоления низкой биодоступности. Основное условие успешной антикоагулянтной терапии - скорейшее достижение терапевтической гипокоагуляции. В любом случае необходим контроль АЧТВ. Внутримышечное введение противопоказано из-за угрозы образования гематом.

При обоснованном подозрении на ТЭЛА внутривенно (болюсно) вводят 5 тыс ЕД НФГ, сразу вслед за этим начинают постоянную внутривенную инфузию с начальной скорость. 18 ЕД/(кгхч). Далее подбор дозы осуществляют с помощью определения АЧТВ (через 1-2 ч после каждого изменения дозы и как минимум 1 раз в сутки при стабильных значениях показателя). Значение АЧТВ должно в 1,5-2 раза превышать нормальную величину. При этом следует ориентироваться не на абсолютные значения показателя, а на степень его увеличении по отношению к нормальному (контрольному уровню для лаборатории конкретного лечебного учреждения). Альтернативная форма введения препарата — подкожно в начальной дозе 450 ЕД/(кгхсут). Инъекции производят каждые 8 ч, подбирая дозу таким образом, чтобы через 4 ч после инъекции обеспечить увеличение АЧТВ в 1,5-2,5 раза. Длительность гепаринизации составляет 5-7 сут (с постепенным переходом на непрямые антикоагулянты). При переводе больного с гепаринотерапии на непрямые антикоагулянты, последние назначают за 4-5 сут до планируемой отмены НФГ. Введение НФГ прекращают только по достижении стойкого терапевтического эффекта непрямых антикоагулянтов. 

Противопоказания.
  • Гемофилия и другие геморрагические диатезы. 
  • Содержание тромбоцитов в крови более 100 000/мм³.
  • Тромбоцитопения, вызванная гепарином, в анамнезе. 
  • Острые язвы желудка и кишечника. 
  • Продолжающееся тяжёлое кровотечение. 
  • Недавнее внутричерепное кровотечение. 
  • Тяжёлая неконтролируемая АГ. 
  • Тяжёлое заболевание печени. 
  • Варикозное расширение вен пищевода. 
  • Тяжёлая травма или недавно перенесённое хирургическое вмешательство (особенно на глазах и нервной системе). 
  • Острый бактериальный эндокардит. 
Побочные эффекты. 
  • Геморрагические осложнения. 
  • Местные реакции (раздражение, боль, гематома). 
  • Тромбоцитопения (в том числе иммунная, сопровождающаяся рецидивными тромбозами). 
  • Остеопороз (при длительном применении). 
  • Аллергические реакции. 
  • Головная боль, озноб, гипертермия (редко). 
  • Тошнота, рвота, запор (редко). 
  • Повышение активности печёночных ферментов (обычно бессимптомное; при продолжении лечения, как правило, нормализуется). 
Передозировка. При возникновении геморрагических осложнений введение НФГ прекращают. При необходимости быстрого устранения влияния НФГ в качестве антидота используют протамина сульфат (внутривенно капельно из расчета 1 мг препарата на 100 ЕД введённого НФГ). При подборе дозы и длительности введения протамина сульфата, следует учитывать время последнего введения и продолжительность эффекта НФГ (после внутривенного введения концентрация НФГ в крови быстро падает; после подкожной инъекции антикоагулянтное действие сохраняется достаточно долго). 


Низкомолекулярные (фракционированные) гепарины 
При применении НМГ тромбоцитопения и остеопороз возникают реже. НМГ дозируют в МЕ-активности против Ха-фактора. Подбор  дозы осуществляют, ориентируясь на массу тела больного. При использовании стандартных профилактических и лечебных режимов активность анти-Ха-фактора, как правило, не контролируют. В целом, НМГ, как минимум, сто ль же эффективны и безопасны, как и НФГ. Однако НМГ использовать намного проще.

Способ применения и дозы. Препараты вводят подкожно в переднюю брюшную стенку. Доза НМГ зависит от препарата и цели его введения. 
  • Далтепарин вводят по 200 МЕ/кг (максимально 18 000 МЕ) каждые 24 ч (при повышенном риске кровотечения дозу уменьшают до 100 МЕ/кг каждые 12 ч). 
  • Надропарин вводят по 86 МЕ/кг каждые 12 ч или по 171 МЕ/кг каждые 24 ч (максимально 17 100 МЕ). 
  • Эноксапарин вводят по 150 МЕ/кг (из расчёта 1,5 мг/кг) каждые 24 ч (максимально 180 мг) или по 100 МЕ/кг (из расчёта 1 мг/кг) каждые 12 ч в течение 5-7 сут (с переходом на непрямые антикоагулянты). 

Тромболитические средства 

Стрептокиназа. Стрептокиназа — белок, продуцируемый различными штаммами β-гемолититических стрептококков группы С. В крови стрептокиназа и плазминоген образуют комплекс, способствующий превращению плазминогена в плазмин. 
Противопоказания
  • Продолжающееся или недавно перенесенное кровотечение. 
  • Травма или хирургическое вмешательство, перенесённое менее двух недель назад. 
  • Геморрагический диатез. 
  • Подозрение на расслаивающую аневризму аорты. 
  • Нарушение мозгового кровообращения, произошедшее менее трёх месяцев назад, или с остаточным неврологическим дефицитом. 
  • Обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. 
  • Тяжелая неконтролируемая АГ. 
  • Активное деструктивное заболевание лёгких.
  • Тяжёлое заболевание печени. 
  • Варикозное расширение вен пищевода. 
  • Беременность до 18 нед. 
  • Пункция и/или катетеризация несжимаемых вен. 
  • Тяжелые формы сахарного диабета. 
  • Продолжающееся использование антикоагулянтов. 
Повторное введение препаратов стрептокиназы возможно только через 6 мес после ее первого применения. 

Побочные эффекты. Основной побочный эффект — кровотечение (чаще всего ограничивается местами инъекций), однако иногда развиваются внутричерепные и другие геморрагические осложнения. Серьёзное кровотечение требует прекращения введения тромболитика, а в ряде случаев - внутривенного введения свежезамороженой плазмы. 

Возможно возникновение аллергических реакций, боли в спине. 

При обнаружении артериальной гипотензии ноги больного поднимают, а также снижают скорость инфузии тромболитика либо временно её останавливают. 

Взаимодействие с другими препаратами. При сочетанием применении с антивгрегантами и антикоагулянтами увеличивается риск развития геморрагических осложнений. Не рекомендуют использовать стрептокиназу в комбинации с гепаринами. 

Способ применения и дозы. Стрептокиназу вводят внутривенно по 250 000-500 000 МЕ в течение 10-15 мин для нейтрализация естественных ингибиторов фибринолиза и антител к стрептококку. Далее препарат вводят в дозе 100 000 МЕ/ч в течение 24-72 ч. При крайне тяжелом состоянии пациента или во время проведения реанимационных мероприятий стрептокиназу вводят в дозе 1 500 000 МЕ в течение 2 ч. После стабилизации пациента внутривенные инфузии осуществляют в стандартных дозах.

Лабораторный контроль. В процессе тромболитической терапии необходимо минимум 2 раза в сутки определять концентрацию фибриногена (снижение менее 1 г/л требует переливания свежезамороженной плазмы) и АЧТВ (стойкое удлинение времени более 100 с также требует переливания свежезамороженной плазмы) в целях снижения риска развития геморрагических осложнений. 

Алтеплаза 
Алтеплаза — рекомбинантный препарат человеческого тканевого активатора плазминогена. При системном введении алтеплаза избирательно активирует плазминоген, адсорбированный на фибрине, и вызывает фибриноспецифический тромболизис без выраженного снижения уровня фибриногена в кровотоке. И отличие от стрептокиназы, алтеплаза не имеет антигенных свойств, поэтому препарат можно использовать повторно. 

Противопоказания. В отличие от стрептокиназы, алтеплаза не имеет антигенных свойств, поэтому препарат можно использовать повторно. 

Способ применения и дозы. Алтеплазу вводят внутривенно по 10 мг в течение 1-2 мин. Затем производят инфузию 90 мг препарата в течение 2 ч. Одновременное введение гепаринов необязательно. 

Проурокиназа. Проурокиназа - фибринолитик, рекомбинантный одноцепочечный предшественник урокиназы — прямого активатора плазминогена. По фибриноспецифическим свойствам препарат аналогичен алтеплазе. 

Способ применения и дозы. Проурокиназу вводят болюсно внутривенно по 2 000 000 ЕД в течение 3-5 мин. Затем производят инфузию 6 000 000 ЕД (капельно) в течение 60 мин.

Чазова И.Е.
Идиопатическая (первичная) легочная гипертензия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия