Лечение травматического разрыва аорты

07 Марта в 14:39 1535 0


С применением энергичных реанимационных мероприятий и при правильной организации транспортировки почти у всех больных с травматическими разрывами аорты, поступающих в стационар, необходимо рассматривать возможность выполнения пластики аорты. До недавнего времени неотложную хирургию считали основой лечения при травматическом разрыве аорты, однако при таком подходе летальность остается высокой. Интраоперационная летальность при хирургическом лечении, начатом в течение 6 ч со времени поступления, составляла 10%, послеоперационная - 18%, а основные послеоперационные осложнения (например, паралич) возникали в 10,5% случаев. Из-за этих неудовлетворительных результатов хирургического вмешательства стали рассматривать возможность других лечебных подходов. 

Maggisano et al. показали, что существует два типа больных с травматическим разрывом аорты. К первой группе относят больных, которых доставили в больницу в нестабильном состоянии, с гемодинамическими признаками активного кровотечения (выживаемость этих больных находилась на низком уровне - 18%). Ко второй группе относят больных без гемодинамических нарушений, у которых диагноз установлен при рентгенографии грудной клетки и аортографии. Хирургическое вмешательство на аорте необходимо отложить, если сопутствующие травмы увеличивают риск смерти и возникновения осложнений от оперативного вмешательства. Риск смертельного самопроизвольного разрыва у этих больных достаточно низкий (4,5% в течение 72 ч) и оправдывает ожидание. 

Если при травматическом воздействии не происходит полный разрыв аорты, то адвентиция и окружающие структуры средостения обеспечивают целостность стенки аорты. Эта первая фаза после травмы представляет угрозу для жизни, поэтому пострадавших необходимо отправить в больницу как можно скорее. Чрезвычайно важна быстрая постановка диагноза повреждения аорты и скорейшее снижение уровня АД вазодилататорами и β-адреноблокаторами для уменьшения напряжения стенки аорты и снижения риска разрыва аорты со смертельным исходом. 

Pate et al. провели анализ литературных данных за 15 лет, а также своих собственных результатов по оценке риска самопроизвольного кровотечения за период между установлением диагноза и отсроченной пластикой аорты. Из 492 больных, 22 (4,5%) скончались от разрыва аорты (согласно свидетельствам о смерти) с кровотечением в плевральную полость и признаками гемодинамических нарушений при поступлении. Разрыв возникал менее часто у больных с псевдоаневризмой или гематомой, находящейся в средостении, а также у лиц без гемодинамических нарушений или кровопотери. 

В последующие дни после травмы обычно происходит образование гематомы, которая со временем превращается в плотную фиброзную ткань с развитием псевдоаневризмы, риск разрыва которой соответствует риску разрыва истинной аневризмы сходного размера. Систолическое АД, превышающее 90 мм рт.ст., служит показанием для ограничения введения жидкости при инфузионной терапии у больных с артериальной гипотензией. У больных с политравмой и дыхательной недостаточностью, развившейся из-за повреждения ЦНС, ушиба легкого и плеврального выпота, чрезвычайно важно осуществлять наблюдение за функцией дыхания, своевременно выполнять интубацию и осуществлять искусственную вентиляцию легких. 

Перенос хирургического устранения посттравматических аневризм аорты на более поздний срок у определенных больных имеет очевидные преимущества. В этом случае летальность и частота серьезных осложнений уменьшаются по сравнению с экстренной операцией. Все необходимые процедуры перфузии дистальной аорты можно выполнить безопасно, и смертность снижается за счет лечения опасных сопутствующих поражений у больных с множественными травмами. Таким образом, лечение сопутствующих травм у таких больных считают основополагающим, что служит поводом для задержки хирургического вмешательства на аорте. 

Однако задержка операции не всегда возможна. Даже если большинство травматических разрывов аорты имеют относительно стабильное течение, примерно 5% из них имеют высокий риск разрыва в острой фазе. К признакам угрожающего разрыва относят периаортальную гематому, повторный гематоракс, экстравазацию контрастного вещества и повышение АД. Иногда надрыв аорты за счет клапанного механизма может вызывать синдром псевдокоарктации с уменьшением кровотока в нисходящей аорте и последующей ишемией нижних конечностей. Это осложнение, которое считают экстренным хирургическим заболеванием, встречается у 10% пострадавших. 

Внутрисосудистые вмешательства - менее инвазивный способ лечения больных, которым не требуется экстренное хирургическое вмешательство. Такой подход можно применять в острую фазу, избегая торакотомии и назначения препаратов гепарина, без риска ухудшения травматических поражений легких, головы или живота. Выбор правильного времени для выполнения пластики аорты у больных с политравмой следует делать с учетом тяжести прочих повреждений без какой-либо четко определенной последовательности. 

Хирургические и внутрисосудистые вмешательства

При хирургическом вмешательстве по поводу травматического разрыва аорты больной должен находиться в положении лежа на правом боку с отведенным назад левым бедром для доступа к левой паховой области и бедренным сосудам. Доступ к перешейку аорты выполняют путем левой задненаружной торакотомии через IV или V межреберье. После вскрытия плевральной полости и удаления имеющихся сгустков крови выполняют исследование аорты выше и ниже гематомы адвентиции. Манипуляции с поврежденной стенкой аорты допустимы только после клипирования сосудов. Проксимальный зажим помещают ниже или выше левой подключичной артерии в зависимости от степени ее вовлечения в область разрыва; существуют различные варианты перфузии дистального отдела аорты, которые описаны ниже. Сразу после вскрытия гематомы можно обнаружить края разрыва. 

Если надрыв аорты достаточно ограничен, допустимо выполнение первичного шва аорты, усиленного тефлоновыми прокладками. Зачастую требуется интерпозиция дакронового трансплантата. Выбор техники операции основан на типе повреждения и времени выполнения вмешательства: первичные швы (также с прокладками) (рис. 1, A) и анастомозы "конец в конец" применимы у больных с линейными повреждениями без выраженного расслоения, а также у молодых больных с легкоподвижной аортой (рис. 1, Б). При наличии рваных краев, множественных повреждений с обширным отслоением интимы, а также у пожилых больных с выраженным атеросклерозом показано использование трубчатого протеза (рис. 2). 


А - хирургическое наложение заплаты после травматического разрыва нисходящей аорты в месте перешейка. Б - пережатие и выполнение анастомоза по типу "конец в конец" после полного рассечения аорты.
Рис. 1. А - хирургическое наложение заплаты после травматического разрыва нисходящей аорты в месте перешейка. 
Б - пережатие и выполнение анастомоза по типу "конец в конец" после полного рассечения аорты.

Хирургическое восстановление посредством пережатия и установки интерпозиционного трансплантата при полном травматическом рассечении аорты.
Рис. 2. Хирургическое восстановление посредством пережатия и установки интерпозиционного трансплантата при полном травматическом рассечении аорты.

Разрыв аорты с вовлечением передней части дуги аорты обычно сопровождается частичным или полным отрывом брахиоцефального ствола. В этих случаях с целью хирургического доступа выполняют срединную стернотомию, а операцию проводят при искусственном кровообращении и глубокой гипотермии с полной остановкой кровообращения. Экстракорпоральное кровообращение можно выполнять по схеме "правое предсердие-бедренная артерия" или "бедренная вена-бедренная артерия" с подключением до стернотомии. 

Операция включает полное отсоединение брахиоцефального ствола, пластику дуги аорты с использованием дакроновой заплатки или реконструкцию дакроновым трубчатым протезом с реимплантацией брахиоцефального ствола на восходящую аорту, а также интерпозицией протеза. В случае разрыва восходящей аорты поврежденный участок необходимо заместить в условиях кардиоплегии и экстракорпорального кровообращения по схеме "правое предсердие-бедренная артерия" или "бедренная вена-бедренная артерия". 

Защита спинного мозга

Все хирургические методики с пережатием аорты на уровне нисходящей аорты сопровождаются прекращением кровоснабжения спинного мозга и влияют на АД. Выше места пережатия возникает выраженная артериальная гипертензия, а наступающая ниже места пережатия артериальная гипотензия может отрицательно влиять на состояние спинного мозга, а также почек и других органов брюшной полости. 

Риск параплегии, который достаточно велик при операциях на грудной нисходящей аорте, особенно высок у больных с травматическим разрывом аорты. Katz et al. обнаружили, что ишемическое повреждение спинного мозга с развитием послеоперационной параплегии возникает у 24% больных. Частота этого осложнения напрямую зависит от продолжительности прекращения кровотока и неуклонно возрастает, если оно превышает 30 мин. Попытки снизить выраженность ишемии спинного мозга путем гипотермии покровов тела, местного охлаждения спинного мозга, интратекального введения ЛС, системного введения глюкокортикоидов и перфузии дистального участка аорты не оказывают значительного положительного действия. 

В некоторых случаях можно использовать экстракорпоральное кровообращение с неполным шунтом между бедренной веной и артерией; такой подход предполагает полную гепаринизацию больного, поэтому сопровождается риском кровотечения. Шунт "левое предсердие-бедренная артерия" с частичной гепаринизацией или без таковой, выполняемый с помощью центробежного насоса, дает возможность обеспечить полноценный кровоток в дистальном отделе аорты и органах брюшной полости, уменьшает объемную перегрузку и общее давление в системе выше зажима, а также предотвращает возможные геморрагические осложнения. 

В обзоре Oppel et al. в 1994 г. при хирургической пластике с простым пережатием аорты параплегия возникала в 25% случаев. За счет значительного повышения перфузии дистального сегмента частоту возникновения параплегии снизили до 5%. Более того, существуют значительные различия между двумя типами дистальной перфузии, поскольку параплегия развивалась у 16% больных, которым выполняли "пассивную" перфузию, и у 2,5% больных с "активной" перфузией. Однако общая операционная летальность по-прежнему остается на уровне 18% при применении искусственного крово-обращения, 12% при перфузии без препаратов гепарина, 12,5% при использовании шунтов и 16% при простом пережатии аорты. 

Исходы

По итогам ограниченных серийных исследований и отдельных клинических наблюдений стало очевидно, что методом выбора в лечении травматического разрыва аорты в ближайшее время станет внутрисосудистая хирургия. В силу отсутствия необходимости в торакотомии, а также в использовании препаратов гепарина внутрисосудистое восстановление аорты можно выполнять у "острых" больных без риска утяжеления травматических повреждений легких, головы и брюшной полости. Риск параплегии при использовании внутрисосудистых методов очень мал. Таким образом, можно ожидать, что при имплантации короткого стент-графта для лечения посттравматической аневризмы аорты риск параплегии будет крайне мал или вообще будет отсутствовать.

Christoph A. Nienaber, Ibrahim Akin, Raimund Erbel и Axel Haverich
Заболевания аорты. Травмы сердца и аорты
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия