Лечение травм сердца

07 Марта в 14:55 3766 0


Медикаментозное лечение

В эру все более ранней доставки в стационар больных с острым ИМ представляется обоснованным использовать такой же подход для лечения больных с контузией миокарда, который заключается в их нахождении под тщательным наблюдением в течение нескольких дней. В нескольких исследованиях определили, что у больных с травмой, находящихся в стабильном состоянии, наличие контузии миокарда не приводит к увеличению частоты осложнений, что не создает необходимость в непрерывном наблюдении за их состоянием. 

В исследовании, выполненном в госпитале Бостона, Хименез (Jimenez) и соавт. проспективно разделили 336 больных, поступивших в хирургическое отделение интенсивного лечения с подозрением на контузию миокарда, на три группы: имевшие неизмененную ЭКГ; имевшие измененную ЭКГ; и имевшие как измененную, так и неизмененную ЭКГ при наличии множественных повреждений грудной клетки и других участков тела. Изменения по данным неинвазивных методов исследования чаще всего обнаруживали в последней группе, а осложнения со стороны сердца отсутствовали в группах 1 и 2. Авторы пришли к выводу, что нет необходимости в наблюдении за работой сердца у молодых лиц с незначительной тупой травмой и неизмененной или незначительно измененной ЭКГ. Таким больным можно расширять двигательный режим с проведением обычных восстановительных мероприятий. Им противопоказано назначение антикоагулянтов, и особенно тромболитиков, в связи с возможностью усиления интрамиокардиального или интраперикардиального кровотечения. 

При возникновении ФП, как правило, она самостоятельно проходит (для замедления частоты сокращения желудочков и восстановления синусового ритма можно применять сердечные гликозиды). Боль в грудной клетке устраняют с помощью анальгетиков. Нежелательно использовать НПВС, поскольку они могут противодействовать восстановлению поврежденного миокарда. Глюкокортикоиды могут быть полезны только в случае развития синдрома Дресслера. 

Как уже упоминалось, в отношении полного или частичного восстановления структуры и функции миокарда при тупой травме прогноз очень хороший, тем не менее требуется очень внимательное наблюдение за больными для выявления поздних осложнений (например, желудочковых аритмий и разрыва аорты). К более редким осложнениям относят окклюзию венечной артерии, образование фистулы между аортой и ПП и, наконец, возникновение аневризм желудочков. 

Хотя между некрозом миокарда в результате травмы сердца и некрозом при ИБС существует много схожего, следует отметить несколько ключевых отличий. У больных с острым ИМ при ИБС обычно присутствует распространенный обструктивный и постепенно прогрессирующий атеросклероз венечных артерий; они чаще всего среднего или пожилого возраста, часто с сопутствующими заболеваниями сердца. У больных с травматическим ушибом сердца венечные артерии чаще неизмененные при наличии ограниченной области повреждения миокарда; чаще всего они молодые и не имеют других ССЗ. Таким образом, отдаленный прогноз у больных с некрозом миокарда в результате травмы сердца благоприятный по сравнению с больными ИМ на фоне ИБС. 

Больным с разрывом сердца показано неотложное хирургическое вмешательство при поступлении в стационар. Можно выполнять перикардиоцентез и восполнять внутрисосудистый объем, но подготовка к операции должна быть непродолжительной. Напротив, больные с разрывом МЖП не всегда нуждаются в немедленной операции. Многие такие дефекты весьма ограничены незначительным шунтированием крови слева направо; они могут проходить самостоятельно. Если впоследствии развивается СН, что происходит у многих больных, необходимо срочно выполнить хирургическое вмешательство, которое в большинстве случаев завершается успешно. 

Хирургическое лечение

У большинства больных с травмой сердца и плохим прогнозом хирургическое вмешательство направлено на спасение жизни. В последнее время Американское общество хирургического лечения травм и Комитет по оценке повреждения органов разработали шкалу повреждения сердца для единообразия их описания. Остается спорным, будет ли действенным использование этой сложной, но подробной шкалы в неотложных случаях в операционной, но она позволяет оценивать тяжесть, механизм и расположение проникающих и тупых травм в пределах от I до VI. На основе шкалы повреждения сердца можно разрабатывать подходы к лечению, а также оценивать риск смертельного исхода. 

Стабильных больных с признаками проникающего повреждения сердца необходимо немедленно направлять в операционную с последующим проведением общей анестезии и торакотомии. Обычно выполняют срединную стернотомию. Это в особенности справедливо для стабильных больных с колотыми ранами. Если колющее орудие все еще находится в ране при поступлении больного в операционную, его не следует удалять до выполнения хирургического доступа, а лучше и до вскрытия перикарда. 

Нестабильным больным, поступающим в операционную в крайне тяжелом состоянии, без сознания, имеющих нарушение жизненных функций или без таковых, но с признаками повреждения сердца или крупного сосуда, следует немедленно выполнить торакотомию. В этом случае лучше отдать предпочтение левосторонней переднебоковой торакотомии. Доступ можно расширить через грудину с выполнением двусторонней переднебоковой торакотомии, если повреждения распространяются в правую половину грудной клетки. Затем оценивают степень кровотечения в левую половину грудной полости. 


В случае необходимости можно обеспечить доступ к нисходящей аорте с ее пережатием для обнаружения проникающего дефекта с последующей установкой цифрового мониторирования. Если пластику можно выполнить достаточно легко, ее выполняют сразу. В других случаях больного переводят в подготовленную операционную с возможностью объективной оценки степени кровопотери. Раны предсердий можно ушивать с помощью частичной окклюзии сосудистым зажимом Сатинского (Satinsky) либо зажимом Алиса (Allis) с последующим наложением линейного шва. Полного прекращения притока крови путем наложения зажимов на обе полые вены следует избегать, так как это неблагоприятно отражается на состоянии ишемизированного и находящегося в состоянии ацидоза сердца. 

Раны желудочков лучше ушивать вручную с наложением непрерывного или горизонтального матрасного шва нитью пролен 2-0. При повреждении венечных артерий показано лигирование дистального отдела либо немедленное подключение аппарата искусственного кровообращения с последующим выполнением коронарного шунтирования (рис. 1). Поскольку большинство повреждений МЖП в результате проникающей травмы восстанавливается самопроизвольно, экстренное хирургическое вмешательство таким больным не показано. Возможность оперативного лечения следует рассматривать только в том случае, если у стабильного больного при катетеризации сердца обнаружен внутрисердечный шунт, превышающий 2:1. 

Схема типичного разрыва аорты
Рис. 1. Схема типичного разрыва аорты

Ушиб сердца не считают показанием для хирургического лечения. За такими больными показано тщательное наблюдение с целью своевременного обнаружения позднего разрыва миокарда, дисфункции клапанов и возникновения аневризмы. Разрыв АВ- или аортальных клапанов требует хирургического лечения, но тщательный выбор времени для проведения операции может улучшить ее исход. Перед операцией необходимо предпринять попытку улучшить состояние больного с травмой, хотя при острой левожелудочковой недостаточности может потребоваться немедленная операция. 

Дефекты перегородки с шунтом слева направо и соотношением Qp/Qs >2:1 необходимо оперировать только в случае наличия показаний, что улучшает поздние результаты. Экстренное хирургическое лечение при тупой травме сердца показано как при разрыве сердца, так и при повреждении или окклюзии венечных артерий. В противоположность проникающим ранам сердца, у стабильных больных с подозрением на тупую травму сердца для диагностики гемоперикарда не следует выполнять перикардиоцентез; вместо этого больного необходимо доставить в операционную с приготовленным аппаратом искусственного кровообращения. Основной хирургический доступ для лечения повреждений сердца - срединная стернотомия. Хирургические методики используют такие же, что и при лечении проникающих повреждений сердца. 

Применение искусственного кровообращения требуется только для коронарного шунтирования или пластики клапанов, но крайне редко для ушивания разрыва сердца. 

Исходы травмы сердца

Выживаемость после проникающих травм сердца напрямую зависит от состояния больного при поступлении в отделение неотложной помощи. Выживаемость больных, поступивших в отделение неотложной помощи, составляет 80%. Выживаемость больных с пулевыми ранениями сердца низкая и составляет 40% от тех, кто поступил в отделение неотложной помощи. В целом колотые раны имеют более благоприятный прогноз, чем пулевые. В проспективном исследовании с двухлетним наблюдением из 105 больных с проникающими ранами сердца 65% больных имели пулевые раны и 35% - колотые. Выживаемость больных с огнестрельными ранами составила 16%, с колотыми ранами - 65%. Торакотомию в отделении неотложной помощи выполнили 71 больному (68%), но из них выжили только 10. Место повреждения и наличие тампонады не влияли на выживаемость. 

Исходы после тупой травмы сердца зависят от тяжести повреждения. Прогноз ушиба сердца в целом благоприятный. В проспективном исследовании из 118 больных с тупой травмой грудной клетки у 14 больных (12%) выявлен ушиб сердца. При экстренной госпитализации все (кроме одного больного) были живы и через 1 год наблюдения, причем у них не возникали какие-либо новые заболевания сердца. Однако разрыв сердца может представлять сложность для диагностики, так как существующие диагностические подходы могут не позволить своевременно выявить таких больных с незначительными клиническими проявлениями. При разрыве сердца прогноз неблагоприятный, и летальность составляет свыше 90%. Если больные с наличием признаков жизни при поступлении достигают хирургического отделения, происходит значительное улучшение прогноза. Выполнение торакотомии после тупой травмы грудной клетки непосредственно в приемном покое сопровождается плохим прогнозом.

Christoph A. Nienaber, Ibrahim Akin, Raimund Erbel и Axel Haverich
Заболевания аорты. Травмы сердца и аорты
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия