Лечение специфических дислипидемий

29 Марта в 15:40 3108 0


Очень высокий ХС ЛПНП (≥190 мг/дл). Лица с очень высоким ХС ЛПНП обычно имеют генетически детерминированные формы гиперхолестеринемии:  моногенную  семейную  гиперхолестеринемию, семейный дефект аполипопротеина B и   полигенную   гиперхолестеринемию.   Раннее выявление этих нарушений у лиц молодого возраста необходимо с целью предотвращения преждевременного развития ИБС. В этом случае для идентификации  состояния  очень  важным  является обследование близких (кровных) родственников. Стандартная липидо снижающая терапия может быть недостаточной, и нередко появляется необходимость комбинированной терапии, как, например, соединение статинов и секвестрантов желчных  кислот  для  достижения  целевых  уровней ХС ЛПНП.

Повышенный  уровень  сывороточных  ТГ.  Результаты метаанализа проспективных исследований продемонстировали, что повышение уровня ТГ является независимым фактором риска ИБС. Факторы,  способствующие  повышению  уровня ТГ  в  организме,  включают  ожирение  и  избыточную  массу  тела,  низкую  физическую  активность,    курение,    злоупотребление    алкоголем, гиперуглеводную диету (>60% суточного калоража).  Аналогичный  эффект  оказывает  сочетание у  пациента  нескольких  заболеваний  (например, сахарного  диа бета  ІІ  типа,  ХПН,  нефротического  синдрома),  влияние  некоторых  препаратов  (например,  ГКС  и  высоких  доз  блокаторов β-адренергических  рецепторов)  и  генетические нарушения  (семейная  комбинированная  гиперлипидемия,  семейная  гипертриглицеридемия  и семейная дислипопротеинемия).

В реальной клинической практике, повышение уровня сывороточных ТГ наиболее часто отмечают у лиц с метаболическим синдромом, хотя вторичные   или   генетические   факторы   также оказывают влияние. Содержание сывороточных ТГ классифицируется:

• нормальный уровень ТГ — <150 мг/дл;

• предельно повышенный уровень ТГ — 150–199 мг/дл;

• высокий уровень ТГ — 200–499 мг/дл;

• очень высокий уровень ТГ — ≥500 мг/дл.

При  выделении  гипертриглицеридемии  как независимого  фактора  риска  ИБС  принимается во  внимании  наличие  высокой  атерогенности липопротеинов,   обогащенных   ТГ.   Последние частично   представлены   ремнантами   (остатками)  липопротеинов,  образующихся  вследствие распада    ЛПОНП.    В    клинической    практике ЛПОНП —  наиболее  доступные  для  измерения атерогенных   ремнантов   липопротеины,   которые  являются  мишенью  для  липидоснижающей терапии.  В  настоящее  время  идентифицируют сумму ХС ЛПНП + ЛПОНП, так называемый ХС липопротеинов невысокой плотности — ХС неЛПВП  (определяется  как  результат  вычитания: общий ХС — ХС ЛПВП) как вторичную цель терапии для лиц с высоким уровнем ТГ (≥200 мг/дл). Целевой уровень ХС не-ЛПВП у лиц с высоким сывороточным  уровнем  ТГ  установлен  на  30  мг/дл выше,  чем  ХС  ЛПНП,  учитывая,  что  уровень ХС ЛПОНП ≤30 мг/дл является нормальным.

Стратегия  лечения  для  лиц  с  повышенным уровнем ТГ зависит от этиологических причин и степени их повышения. Для лиц с гипертриглицеридемией первичной целью терапии является достижение  целевого  уровня  ХС  ЛПНП.  Если уровень ТГ погранично высокий (150–199 мг/дл), акцент   терапевтических   мероприятий   следует сделать  на  уменьшении  массы  тела  и  повышении физической активности. Для лиц с высоким уровнем  ТГ  (200–499  мг/дл)  вторичной  целью терапии является ХС не-ЛПВП. Для достижения целевых уровней ХС не-ЛПВП, наряду со снижением массы и повышением физической активности,  необходимо  назначать  липидоснижающую терапию, включающую 2 этапа. Вначале терапия должна быть направлена на достижение целевого уровня ХС не-ЛПВП за счет увеличения доз липидоснижающей терапии, а затем назначают никотиновую кислоту или фибраты для достижения целевого  уровня  ХС не-ЛПВП  и  дальнейшего снижения уровня ХС ЛПОНП. В редких случаях очень высокого уровня ТГ (≥500 мг/дл) в первую очередь необходимо исключить наличие острого панкреатита. Следует назначить диету с низким содержанием  жиров  (≤15%  потребляемых  калорий) и лекарственные препараты, способствующие снижению уровня ТГ (фибраты или никотиновая  кислота).  Только  после  снижения  уровня ТГ <500 мг/дл необходимо приступить к снижению ХС ЛПНП с целью снижения риска ИБС.

Низкий уровень ХС ЛПВП. Согласно результатам последних исследований низкий уровень ХС ЛПВП  является  самостоятельным  предиктором ИБС и определяется как уровень <40 мг/дл, что предъявляет  более  серьезные  требования  к терапии по сравнению с принятым ранее уровнем <35 мг/дл. Низкий уровень ХС ЛПВП меняет целевой уровень ХС ЛПНП при проведении липидоснижающей терапии и используется как фактор риска при оценке 10-летнего риска ИБС. Снижение уровня ХС ЛПВП может быть обусловлено рядом причин, связанных с инсулинорезистентностью  и  метаболическим  синдромом (ожирение,  низкая  физическая  активность,  высокий  уровень  ТГ  и  сахарный  диабет  ІІ  типа). Другие  причины —  курение,  высокое  потребление  углеводов  (>60%  суточного  калоража)  и прием   некоторых   лекарственных   препаратов (блокаторы β-адренорецепторов, анаболические стероиды, гестагены).

Несмотря  на  то  что  результаты  клинических исследований  дают  основание  ожидать  от  повышения  уровня  ХС-ЛПВП  соответствующего снижения степени риска ИБС, специальный целевой уровень для ХС ЛПВП не определен. Кроме того, в данное время нет фармакологических препаратов,  способных  существенным  образом повысить уровень ХС ЛПВП. Тем не менее низкий  уровень  ХС  ЛПВП  следует  учитывать  при выборе лечебной тактики.

У всех лиц с низким ХС ЛПВП первичная задача терапии — снижение уровня ХС ЛПНП. После достижения целевого уровня ХС ЛПНП необходимо принятие мер по снижению массы тела и повышению физической активности (при наличии метаболического синдрома). Если низкий ХС ЛПВП сочетается с высоким уровнем ТГ (200–499 мг/дл), необходима липидоснижающая терапия для достижения целевого уровня ХС не-ЛПВП, как указано выше. При уровне ТГ <200 мг/ дл (изолированном низком  уровне  ХС  ЛПВП)  назначают  фибраты или  никотиновую  кислоту;  однако  лечение  при таких  нарушениях  сывороточных  липопротеинов в основном показано пациентам с ИБС и эквивалентами риска ИБС.

Диабетическая дислипидемия. Это нарушение идентифицируют как высокоатерогенную дислипидемию  (повышение  уровня  ТГ  и  содержания «маленьких  плотных»  ЛПНП  и  низкий  уровень ХС  ЛПВП)  у  лиц  с  сахарным  диабетом  ІІ типа. Несмотря на повышение уровня ТГ и/ или снижение уровня ХС и ХС ЛПВП у данного контингента больных, первичной целью липидоснижающей терапии  является  снижение  уровня  ХС  ЛПНП так же, как и у лиц без диабета. Поскольку диабет определен  как  эквивалент  риска  ИБС,  целевой уровень ХС ЛПНП для лиц с сахарным диабетом <100 мг/дл. Поэтому при уровне ХС ЛПНП ≥130 мг/дл  пациентам  с  сахарным  диабетом  необходимо   проводить   липидо снижающую   терапию одновременно  с  модификацией  образа  жизни. Если  уровни  ХС  ЛПНП  находятся  в  диапазоне  100–129 мг/дл,  возможны  2  терапевтических подхода:  использование  комбинированной  липидоснижающей   терапии   с   добавлением   фибратов  или  никотиновой  кислоты  или  же  модификация   других   факторов   риска,   включая гипергликемию.  Если  уровни  ТГ  ≥200  мг/дл,ХС  не-ЛПВП  становятся  вторичной  целью  липидоснижающей терапии. Ряд последних много центровых  клинических  исследований  (например, исследование влияния антигипертензивной и липидоснижающей терапии на частоту сердечных  приступов  [ALLHAT])  достоверно  установил  преимущества  липидоснижающей  терапии у лиц с сахарным диабетом старших возрастных групп. У лиц пожилого возраста с сахарным диабетом  (≥65  лет)  без  дополнительных  факторов риска ИБС необходима более тщательная оценка клинического  статуса,  включая  наличие  сопутствующих заболеваний, что поможет определить необходимую тактику лечения.


Е.И. Митченко "Дислипидемии: диагностика, профилактика, лечение"

Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия