Лечение рефлекторных (нейромедиаторных) обмороков

27 Февраля в 12:50 752 0


Пациенты, обращающиеся за медицинской консультацией после возникновения вазовагальных расстройств, требуют обследования для подтверждения этиологии заболевания, а также рекомендаций, касающихся предупреждения развития обмороков. Обычно разъяснения и подтверждения достаточны для большинства пациентов. Изменение или прекращение гипотензивной терапии и лечение сопутствующих состояний - другое первоочередное мероприятие, направленное на профилактику обмороков. Не считают обязательным назначение лечения пациентам с одиночными или редкими обмороками. Дополнительное лечение может потребоваться при злокачественных или частых обмороках. 

Немедикаментозные (физические) методы занимают одно из важных мест в лечении вазовагальных обмороков. Два недавно проведенных клинических исследования показали, что изометрические упражнения для ног (перекрещивание ног) или рук (динамометрическая проба) предотвращают снижение давления и вызывают его значительное увеличение во время фазы, предшествующей вазовагальному обмороку. 

В большинстве случаев это позволяет пациенту избежать или замедлить наступление потери сознания (рис. 1). Эти результаты были подтверждены рандомизированным многоцентровым проспективным исследованием, в котором была оценена эффективность физических упражнений в предупреждении снижения давления в повседневной жизни у 223 пациентов в возрасте 38±15 лет с периодическими вазовагальными обмороками, сопровождающимися предвестниками. В группу стандартного лечения были включены 117 пациентов, а 106 больных в дополнение к традиционной терапии обучали методам борьбы со снижением давления. Медиана годовой частоты обмороков была значительно ниже в группе физических тренировок по противодействию снижению давления (контрприемы), чем в контрольной группе (р ‹0,004). 

Всего у 51% больных при обычном лечении и у 32% пациентов, проходивших обучение контрприемам, были отмечены рецидивы обмороков (р ‹0,005). Актуарный безрецидивный период был длительнее в группе физических тренировок (р ‹0,018), что привело к относительному снижению риска на 39% (95% ДИ 11-53%). Никаких сообщений о неблагоприятных событиях не было. 

Наиболее распространенные способы предотвращения снижения давления: пациентов следует информировать об использовании этих способов в качестве превентивных мер в моменты возникновения каких-либо предобморочных симптомов. А - произвольное максимальное сжатие резинового шарика диаметром около 5-6 см, взятого в доминирующую руку, в течение максимально-переносимого времени или до полного исчезновения симптомов расстройства (статическая нагрузка). Б - максимально возможное изометрическое сокращение обеих рук, выполненное захватом одной руки с помощью другой и одновременным отведением (отталкиванием) рук в течение максимально допустимого времени или до полного исчезновения симптомов расстройства. В - перекрест ног выполняют в сочетании с напряжением ног, мышц брюшной полости и ягодиц на максимальное время или до полного исчезновения симптомов расстройства.
Рис. 1. Наиболее распространенные способы предотвращения снижения давления: пациентов следует информировать об использовании этих способов в качестве превентивных мер в моменты возникновения каких-либо предобморочных симптомов. 
А - произвольное максимальное сжатие резинового шарика диаметром около 5-6 см, взятого в доминирующую руку, в течение максимально-переносимого времени или до полного исчезновения симптомов расстройства (статическая нагрузка). 
Б - максимально возможное изометрическое сокращение обеих рук, выполненное захватом одной руки с помощью другой и одновременным отведением (отталкиванием) рук в течение максимально допустимого времени или до полного исчезновения симптомов расстройства. 
В - перекрест ног выполняют в сочетании с напряжением ног, мышц брюшной полости и ягодиц на максимальное время или до полного исчезновения симптомов расстройства.


У высокомотивированных молодых пациентов с рецидивирующими вазовагальными симптомами, вызванными ортостатическим стрессом, отмечено постепенное увеличение периода пребывания в вертикальном положении (так называемые тилт-тренировки), которое может способствовать уменьшению частоты рецидивирования обмороков. Тем не менее это лечение осложняет низкая приверженность пациентов к длительным тренировочным программам. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях краткосрочная эффективность ортостатических тренировок для уменьшения частоты позитивных ответов при проведении пробы с пассивным ортостазом подтверждена не была. 

Для лечения вазовагальных обмороков используют множество ЛС (β-адреноблокаторы, дизопирамид, скополамин, клонидин, теофиллин, флудрокортизон, эфедрин, этилефрин, мидодрин, ингибиторы обратного захвата серотонина и др.). Хотя результаты их применения в неконтролируемых или краткосрочных контролируемых исследованиях были удовлетворительными, долгосрочные проспективные плацебо-контролируемые исследования не сумели доказать какую-либо пользу их применения по сравнению с плацебо. β-Адреноблокаторы не продемонстрировали эффективность в пяти из шести завершившихся долгосрочных контролируемых исследований. 

Сосудосуживающие средства потенциально более эффективны при ортостатической гипотензии, вызванной автономной дисфункцией, чем при нейромедиаторных обмороках. Этилефрин оказался неэффективным в большом двойном слепом рандомизированном исследовании. На сегодняшний день нет достаточных оснований для использования любого другого медикаментозного лечения при вазовагальных обмороках. 

Применение кардиостимуляции при вазовагальных обмороках было предметом изучения в пяти крупных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях, которые дали противоположные результаты. У всех пациентов перед имплантацией был получен положительный ответ на тилт-тест. 

При сложении результатов пяти исследований были оценены 318 больных. Обмороки повторились у 21% больных с кардиостимуляторами и у 44% пациентов без них (p ‹0,001). Субоптимальные результаты не вызывают удивления, если считать, что кардиостимулятор может повлиять на кардиоингибиторный компонент вазовагального рефлекса, но не оказывает никакого воздействия на вазодилататорную составляющую, которая зачастую доминирует. 

В основе исследования ISSUE-2 лежало предположение, что отбор пациентов для постоянной кардиостимуции должен быть основан на регистрации спонтанной асистолии, а не на положительном ответе на тилт-тест. В это исследование были включены 392 пациента с предполагаемым вазовагальным обмороком и имплантированным ЭКГ-регистратором. Из 102 больных с симптомами, коррелирующими с нарушениями ритма, 53 пациентам в связи с асистолией установлено имплантируемое устройство, а затем и электрокардиостимулятор. У этих больных отчетливо уменьшалось число рецидивов обмороков по сравнению с пациентами без кардиостимуляторов (10% против 41%; р ‹0,002). Таким образом, кардиостимуляция играет минимальную роль в лечении вазовагальных обмороков при обнаружении в процессе длительного наблюдения спонтанной брадикардии. 

Кардиостимуляция эффективна при синокаротидном синдроме, и, хотя были проведены только два относительно небольших рандомизированных контролируемых исследования, кардиостимуляция признана методом выбора при зарегистрированной брадикардии. Однокамерная предсердная стимуляция не подходит для лечения синокаротидного синдрома. Как правило, более предпочтительной считают установку двухкамерного стимулятора.

Michele Brignole, Jean-Jacques Blanc, Richard Sutton и Angel Moya
Обморок
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия