Лечение предсердной тахикардии

28 Февраля в 11:34 4455 0


Лечение НЖТ начинают с β-адреноблокаторов, хотя некоторые пациенты могут отвечать на верапамил или дилтиазем. При постуральной ортостатической тахикардии обычно помогают увеличение приема соли и жидкости, а также аэробные физические упражнения. Необходимо избегать употребления алкоголя и приема вазодилатирующих препаратов. 

Тактика ведения пациентов с пароксизмальной предсердной тахикардией включает купирование эпизода и профилактику рецидива. При устойчивой предсердной тахикардии следует попытаться выполнить массаж каротидного синуса, и если аритмия не купируется, то использовать аденозин при отсутствии противопоказаний. Аденозин обычно купирует фокальную предсердную тахикардию, но не предсердную тахикардию с механизмом макро-re-entry. Предсердная тахикардия диагностируется, если вагусные или фармакологические приемы вызывают АВ-блокаду, в то время как тахикардия персистирует на уровне предсердий. 

Роль верапамила в купировании предсердной тахикардии недостаточно изучена. Синусовая узловая реципрокная тахикардия купируется верапамилом и аденозином. Некоторые предсердные тахикардии, выходящие из легочных вен, также подавляются верапамилом. Если аденозин неэффективен, могут быть назначены пропафенон в/в либо амиодарон в/в при наличии у пациента систолической дисфункции ЛЖ. Применение наружной электрической кардиоверсии может обсуждаться при предсердной тахикардии после использования антиаритмических препаратов или при неэффективности препаратов в анамнезе. 

Вагусные приемы, в/в введение короткодействующих препаратов (аденозин, верапамил или дилтиазем), а также наружная электрическая кардиоверсия не имеют практического применения, если пароксизмальная тахикардия протекает в форме повторных пробежек, за исключением тестирования чувствительности к блокаторам медленных кальциевых каналов. Если пароксизмальная тахикардия чувствительна к верапамилу, пероральный прием данного препарата или дилтиазема может быть эффективен. 

Различные антиаритмические препараты использовали для профилактики рецидивов пароксизмальной тахикардии или для контроля непрерывной пароксизмальной тахикардии, но их эффективность низка. У пациентов с НЖТ β-блокаторы, верапамил и дилтиазем малоэффективны. У этих пациентов можно попробовать назначить ивабрадин, селективный блокатор If-тока. При наджелудочковых и некоторых фокальных пароксизмальных тахикардиях, исходящих из пограничного гребня, верапамил может подавлять аритмию и предотвращать ее рецидивы. 

Некоторые лево- и правосторонние пароксизмальные тахикардии, например из прилегающей к АВ-узлу зоны, чувствительны к блокаторам медленных кальциевых каналов. Отсутствуют качественные исследования эффективности амиодарона при пароксизмальной и постоянной пароксизмальной тахикардии. Поскольку многие аритмологи предпочитают не использовать интервенционную терапию у детей, большинство современной литературы по антиаритмическим препаратам и пароксизмальной тахикардии написано врачами-педиатрами, исходя из их клинических наблюдений. 

Катетерная абляция

Терапией выбора при клинических проявлениях рецидивирующей пароксизмальной или постоянной пароксизмальной тахикардии является катетерная абляция. Эффективность радиочастотной абляции (РЧА) при пароксизмальной тахикардии зависит от опытности команды, проводящей вмешательство, аппаратуры для абляции и типа пароксизмальной тахикардии (табл. 1). 

Таблица 1
Характеристики наджелудочковой тахикардии 
Тип
НЖТ
Разно-
вид-
ности
Прояв-
ление
Поло-
вое домини-
рование
Аде-
но-
зин
А:В прове-
дение
P-
R/
R-
P
при
AV
1:1
Комп-
лекс
QRS
Пароксиз-
мальная
тахи-
кардия
Фокаль-
ная
Паро-
ксизмаль-
ная.
Постоян-
ная
Жен-
щины
Купи-
рует
в
≈90% слу-
чаев
1:1 или
выше
P-R

R-P
P-R
=
R-P
P-R
> R
-P*
Узкий.
Широ-
кий
при
БНПГ
Пароксиз-
мальная тахи-
кардия
С
меха-
низмом
макро-
re-entry
Паро-
ксизмаль-
ная.
Постоян-
ная
Поров-
ну
Нет эффек-
та
2:1 или
выше
-Узкий.
Широ-
кий
при
БНПГ.
БПНПГ
при
ДМПП
ТПКТИ
по
ЧС
и
ПЧС
Паро-
ксизмаль-
ная.
Постоян-
ная
Муж-
чины
Нет эффек-
та
2:1 или выше-Узкий.
Широ-
кий
при
БНПГ
ТПНе
КТИ
Паро-
ксизмаль-
ная.
Постоян-
ная
Поров-
ну
Нет эффек-
та
2:1 или выше-Узкий.
Широ-
кий
при
БНПГ
АВУРТМед-
ленный-
быст-
рый
тип
Паро-
ксизмаль-
ная
Жен-
щины
Купи-
рует
1:1
2:1
**
P-R
>>
R-
P*
**
Узкий.
Широ-
кий
при
БНПГ
АВУРТБыст-
рый-
медлен-
ный
тип
Паро-
ксизмаль-
ная.
Постоян-
ная
Жен-
щины
Купи-
рует
1:1P-R

R-P
Узкий.
Широ-
кий
при
БНПГ
АВУРТМед-
ленный-
мед-
ленный
тип
Паро-
ксизмаль-
ная.
Постоян-
ная
Жен-
щины
Купи-
рует
1:1P-R
>
R-Р
Узкий.
Широ-
кий
при
БНПГ
АВРТОрто-
дром-
ная.
Обыч-
ная
Паро-
ксизмаль-
ная
Муж-
чины
Купи-
рует
1:1P-R
>
R-P
Узкий.
Широ-
кий
при
БНПГ
АВРТАнти-
дромная.
Обыч-
ная
Паро-
ксизмаль-
ная
Муж-
чины
Купи-
рует
1:1P-R
=
R-P
P-R

R-P
Широ-
кий,
макси-
мально предвоз-бужден-
ный
ПУРТОрто-
дромная
Постоян-
ная
Муж-
чины
Купи-
рует
1:1P-R

R-P
P-R
=
R-P
Узкий.
Широ-
кий
при
БНПГ
АФРТАнти-
дромная
Паро-
ксизмаль-
ная
Муж-
чины
Купи-
рует
1:1P-R
>>>
R-P 
**
**
Широ-
кий
(БЛНПГ), макси-
мально
пред-
возбуж-
денный
ЗАРТАнти-
дромная
Паро-
ксизмаль-
ная
(?)Купи-
рует
1:1P-R
>>> R-P
**
**
Широ-
кий
(БЛНПГ), макси-
мально пред-возбуж-
денный

* P-R>R-P при сопутствующей медикаментозной терапии, влияющей на АВ-узел, при сопутствующей болезни АВ-узла или при АВ-проведении по медленному проводящему пути АВ-узла. 

** Отношение 2:1 при АВУРТ экстраординарно в клиническом сценарии. 

*** Зубцы P во время АВУРТ по типу медленно-быстро или скрываются за комплексом QRS, или видны как его продолжение, имитируя конечный зубец s в нижних отведениях или зубец r’ в V1. 

**** Зубцы P обычно скрываются комплексом QRS во время тахикардии. 

Примечания: АФРТ - атриофасцикулярная реципрокная тахикардия; АВРТ - АВ-реципрокная тахикардия с задействованием дополнительного проводящего пути; ПЧС - против часовой стрелки; ЧС - по часовой стрелке; ЗАРТ - затухающая антидромная реципрокная тахикардия; ПУРТ - постоянная узловая реципрокная тахикардия; РЧА - радиочастотная катетерная абляция. 

У пациентов с НЖТ, не отвечающих на медикаментозную терапию, результаты РЧА противоречат плохим долгосрочным результатам даже при электроанатомическом 3D-картировании или эндоэпикардиальных подходах. Улучшенные результаты были получены при использовании внутрисердечного ультразвука для достижения трансмуральных повреждений или орошаемой абляцией всех морфологий зубца Р, вызванных изопротеренолом после полной вегетативной блокады. Трудности абляции НЖТ обусловлены тем, что синусовый узел защищен от РЧА: 
  • плотным матриксом соединительной ткани, в который заключены клетки синусового узла; 
  • охлаждающим эффектом узловой артерии; 
  • толстым пограничным гребнем, расположенным между эндокардом и синоатриальной тканью. 
Квалифицированные центры сообщают о частоте успеха катетерной абляции фокальной пароксизмальной предсердной тахикардии выше 90%, с ‹8% рецидивов. 

РЧА также является терапией выбора при пароксизмальной предсердной тахикардии с механизмом макро-re-entry. ФлекаинидΡ, пропафенон или амиодарон, замедляя скорость проведения, могут скорее ускорить, чем предотвратить рецидивы пароксизмальной предсердной тахикардии с механизмом макро-re-entry, частота ритма предсердий которой в этом случае медленнее, чем в исходной ситуации. РЧА при пароксизмальной предсердной тахикардии с механизмом макро-re-entry требует идентификации критического перешейка (узкого места) проведения между анатомическими барьерами, или изолированного диастолического потенциала, показывающего принадлежность к циркуляции "навязанной" стимуляции, или узкой "щели" в рубце. Электро-анатомические картирующие системы облегчают абляцию этих сложных пароксизмальных предсердных тахикардий. 

В прошлом пациенты с непрерывной предсердной тахикардией получали терапию антиаритмическими препаратами, обычно амиодароном, флекаинидом или пропафеноном, с различной степенью эффективности. Терапией выбора в настоящее время для непрерывной предсердной тахикардии является РЧА. Пациентов с бессимптомной постоянной предсердной тахикардией и нормальной функцией желудочков следует наблюдать с целью раннего выявления тахикардической кардиомиопатии. При наличии признаков систолической дисфункции ЛЖ следует выполнить РЧА, после этого обычно в течение нескольких месяцев ФВ восстанавливается. 

Лечение мультифокальной пароксизмальной тахикардии

Младенцам с мультифокальной пароксизмальной тахикардией проводят терапию дигоксином, и многие из этих тахикардий проходят спонтанно. Препараты I класса обладают ограниченной терапевтической эффективностью. Амиодарон может быть эффективен у таких пациентов, но информация ограничена. У взрослых амиодарон, если не подавляет аритмию, может быть использован для контроля ЧСС, с верапамилом или дилтиаземом либо без них, особенно у пожилых пациентов с ХОБЛ, когда избегают назначения β-адреноблокаторов. Сообщают об успешном лечении мультифокальной пароксизмальной тахикардии с помощью ибутилида. У пациентов с клиническими проявлениями мультифокальной пароксизмальной тахикардии, но невосприимчивых к терапии антиаритмическими препаратами, может использоваться модификация АВ-узла с помощью РЧА. 

Лечение пароксизмальной тахикардии после абляции по поводу фибрилляции предсердий

Пароксизмальная предсердная тахикардия, развивающаяся после абляции по поводу ФП, обычно исчезает спонтанно или после отмены всех антиаритмических препаратов, если пациент принимал их на момент появления этих аритмий. Если пароксизмальная предсердная тахикардия развивается не на фоне антиаритмической терапии, то могут использоваться пропафенон, флекаинид или амиодарон в течение нескольких месяцев до прекращения этих тахикардий. У некоторых из таких пациентов антиаритмическая терапия должна сохраняться постоянно. В последнем случае или при неэффективности антиаритмической терапии необходимо запланировать повторное интервенционное вмешательство для купирования пароксизмальной тахикардии, возникшей после абляции.

Jerónimo Farré, Hein J.J. Wellens, José M. Rubio и Juan Benezet
Наджелудочковая тахикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия