Лечение полиморфной желудочковой тахикардии

15 Октября в 14:00 2172 0


Лечение полиморфных ЖТ делят на экстренное и профилактическое (противорецидивное). 

Цели лечения 

Основная цель экстренного лечения — купирование приступа ЖТ. 

Показания к госпитализации 

Всем больным с пароксизмами ЖТ необходима госпитализация для о6следования и уточнения характера основного заболевания, подбора антиаритмической терапии и хирургического лечения. 

Медикаментозное лечение 

Купирование пароксизма фибрилляции желудочков 

При пароксизме фибрилляции желудочков показаны экстренная электроимпульсная терапия разрядом 360-400 Дж и проведение реанимационных мероприятий. При неэффективности (сохранение или немедленный рецидив ЖТ/фибрилляции желудочков) дефибрилляцию повторяют на фоне в/в струйного введения амиодарона 300-450 мг. 

Купирование пароксизма полиморфной желудочковой тахикардии при нормальном интервале Q-Т
  • Коррекция электролитных нарушений. 
  • Устранение ишемии миокарда. 
  • При нормальной фракции выброса ЛЖ из антиаритмических препаратов можно использовать амиодарон, прокаинамид, β-адреноблокаторы. 
  • При сниженной фракции выброса ЛЖ можно использовать только амиодарон и лидокаин. 
Купирование пароксизма полиморфной желудочковой тахикардии при удлинённом интервале Q-Т (тахикардии типа «пируэт») 
  • Внутривенно вводят магния сульфат 1 г за 1-3 мин. 
  • Необходимо немедленно отменить препарат, который мог спровоцировать развитие ЖТ. 
  • Выполняют коррекцию электролитных расстройств (гипокалиемии и гипомагниемии). 
  • В случае рецидива тахикардии внутривенно капельно вводят 100 мл 20% раствора магния сульфата вместе с 400 мл 0,9% р-ра NaCl со скоростью 10-40 капель в минуту. 
  • Внутривенно вводят лидокаин или β-адреноблокаторы. 
  • При брадикардии учащают ритм сердца с помощью ЭКС или в/в введения допамина. 
  • При отсутствии эффекта выполняют электроимпульсную терапию. 
  • Использование антиаритмиков класса IА, IС и III для купирования тахикардии типа  "пируэт" противопоказано в связи с тем, что все они в той или степени приводят к удлинению интервала Q-T, которое играет ведущую роль в патогенезе "torsades de pointes".
Профилактическая медикаментозная терапия при полиморфной желудочковой тахикардии

- β-Адреноблокаторы используют для первичной и вторичной профилактики ВСС у больных с ИБС. Эти препараты за счет снижения симпатических влияний на сердце, снижения потребности миокарда в кислороде и предотвращения катехоламинининдуцированной гипокалиемии уменьшают риск развития фибрилляции желудочков.

- Амиодарон. У больных с такими злокачественными аритмиями, как фибрилляция желудочков/ЖТ амиодарон — препарат выбора для вторичной профилактики ВСС, d,l-соталол следует использовать лишь в тех случаях, когда амиодарон противопоказан или неэффективен, так как по эффективности он уступает амиодарону, а проаритмические эффекты (особенно у больных с неишемической кардиопатией) возникают гораздо чаще. 

- Сочетанное применение β-адреноблокаторов и амиодарона (особенно при ИБС) снижает как аритмическую, так и общую летальность. 


- Профилактика желудочковых тахикардий у больных с «каналопатиями». Существует некоторая специфика при выборе препарата для лечения других вариантов полиморфных ЖТ, при которых даже наличие синкопальных состояний в анамнезе не рассматривают как облигатное показание к назначению амиодарона. К таким заболеваниям относят главным образом каналопатии. 
  • Синдром удлинённого интервала Q-Т. Патогенетически обоснованной считают терапию β-адреноблокаторами в максимально переносимых дозах. При их неэффективности методом выбора считают ИКД. При наличии выраженной синусовой брадикардии и брадизависимых аритмий показана имплантация ЭКС (в сочетании с приёмом β-адреноблокаторов). Важны рекомендации по ограничению физической нагрузки. 
  • Катехоламининдуцированная полиморфная желудочковая тахикардия. Для этой группы больных также рекомендуют ограничение физических нагрузок, приём β-адреноблокаторов, при неэффективности — ИКД. 
  • Синдром Бругада 
      - Xинидин.   Его назначали с учётом характера генетического дефекта (единственный препарат, блокирующий выходящий трансмембранный Na+ ток I10). Однако эффективность его не доказана. 
      - Амиодарон снижает частоту возникновения желудочковых и наджелудочковых аритмий. 
      - Препараты класса I (прокаинамид, аймалин) приводят лишь к манифестации синдрома. 
Методом выбора у симптоматичных больных и/или больных с индуцированной при электрофизиологическом исследовании ЖТ остаётся ИКД. 
  • Синдром укороченного интервала Q-Т. Патогенетически обосновано назначение антиаритмических препаратов класса I, удлиняющих интервал Q-Т. Наиболее действенным оказался хинидин, который при других ЖТ практически не используют (при тахикардии типа «пируэт» противопоказан). Антиаритмические препараты класса III при синдроме укороченного интервала Q-T неэффективны. Метод выбора - ИКД. Медикаментозную терапию назначают лишь для отсрочки этой процедуры у детей и для снижения частоты разрядов дефибриллятора. 

Примерные сроки нетрудоспособности 

Примерные сроки нетрудоспособности зависят от тяжести основного заболевания. Больные не должны работать по специальностям, связанным с безопасностью других людей.

Дальнейшее ведение 

Ведение больного зависит от прогностической значимости ЖТ и характера основного заболевания. 

Информация для пациента 

ЖТ относят к жизнеугрожающим аритмиям, поэтому пациенту показано постоянное наблюдение у кардиолога и аритмолога. При появлении перебоев в работе сердца или срабатывании ИКД необходимо обратиться к врачу и соблюдать его рекомендации. 

Прогноз

Прогноз зависит от риска ВСС, который определяют по тяжести основного заболевания и дисфункции ЛЖ. При желудочковых тахиаритмиях прогноз чаще неблагоприятный. 60% больных погибают в течение одного года после первого эпизода ЖТ. Основной фактор, определяющий прогноз при желудочковых армтмиях, — степень дисфункции ЛЖ. Так, риск внезапной аритмической смерти в обычной популяции составляет 0,2% в год. Риск смерти у больных, перенёсших ИМ, в 5-6 раз выше. При этом, если фракция выброса больше 40%, летальность от сердечно-сосудистых причин составляет менее 4% в год, но летальность достигает 50%, если фракция выброса менее 20%. ЖТ и фибрилляция желудочков выступают причиной смерти почти у 50% умерших после ИМ.

Новикова Н.А., Сулимов В.А. 
Мономорфные желудочковые тахикардии
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия